TANISAL İŞLEMLER

Ekokardiyografi

Ekokardiyografi kardiyak ultrasonografik uygulamanın diğer adıdır. Bu uygulamada ultrasonik dalgalar kullanıldığı için hastaya ve çevrede bulunanlara zararı yoktur.  Son yıllarda teknolojinin ilerlemesine paralel olarak kalbin 3 boyutlu görüntülemesi yapılabilmektedir. Ekokardiyografik inceleme hastanın yaşı ve kilosuna uygun problar kullanılarak yapılmalıdır. Erişkin hastalarda kullanılan problarla küçük bebeklerin kalbini değerlendirmek oldukça güç olabilir.

ekokardiyografi-cihaziekokardiyografi-problar

Resim 1. Sık Kullanılan Ekokardiyografi cihazlarından birisinin görünümü. Üzerinde çeşitli problar görünmektedir.  Hemen sağındaki resimlerde  çeşitli prob örenklerinin detaylı görünümü vardır.

Ekokardiyografik İnceleme Ne Yarar Sağlar?

Rutin Ekokardiyografik İnceleme:

  • Kalbin göğüs boşluğu içindeki pozisyonu, büyük damar (aort, akciğer atardamarı) ilişkileri
  • Kalp odacıkları, duvarları ve büyük damarların çapları
  • Karıncıkların kasılma (sistolik) ve gevşeme (diyastolik) fonksiyonları
  • Kalp duvarlarının hareket bozuklukları
  • Kulakçık ve karıncık arasındaki bölmelerin yapısı, delik olup olmadığı
  • Kalp kapaklarının yapısı ve fonksiyonları; darlık ve yetersizliklerin değerlendirilmesi
  • Büyük damarlar arasındaki anormal ilişkiler
  • Aort veya akciğer atardamarlarında olabilecek darlıkların saptanması
  • Ana koroner arterlerin çıkış ve çaplarının değerlendirilmesi
  • Kalp zarında sıvı birikimi ve kalınlaşma değerlendirilebilir.

Ekokardiyografi Kime Yapılmalı:

Bugün için ekokardiyografi birçok erişkin hastada muayenenin bir devamı olarak uygulanmaktadır. Ekokardiyografi birçok durumda uygulanabilir:

  • Muayene sırasında üfürüm veya anormal kalp sesleri duyulan hastalarda
  • Doğumsal kalp hastalığı nedeni ile izlenen hastalarda
  • Girişimsel tedavi/ameliyat edilen hastaların kontrolünde
  • Spor öncesi muayeneye gelen hastalarda
  • Göğüs ağrısı, çarpıntı, çabuk yorulma, senkop yakınması olan hastalarda
  • Kalbe zararlı olabilecek ilaçların kullanıldığı durumlarda (kemoterapi vb)
  • İnmenin kalbe bağlı nedenlere bağlı olup olmadığının belirlenmesi

Ekokardiyografi Yöntemleri Nedir?

Ekokardiyografi sıklıkla göğüs cildine sürülen ultrasonik jel kullanılarak yapılır. Bazı durumlarda farklı ekokardiyografik yöntemler kullanılabilir. Bu uygulamalar gereklilik

Ekokardiyografi Yöntemleri:

  • Transtorasik Ekokardiyografi: Normal uygulamadır
  • 3 boyutlu ekokardiyografi
  • Kontrast Ekokardiyografi
  • Stres ekokardiyografi
  • Transözefagal (yemek borusundan) ekokardiyografi:
  • İntrakardiyak (kalp içi) ekokardiyografi
  • İntravasküler (damar içi) ekokardiyografi

Transtorasik ekokardiyografi için herhangi bir ön hazırlık gerekmemektedir. Hastanın açlık veya tokluk durumunun tetkiğin yapılmasına etkisi yoktur. Tetkik genelde 5-10 dakika süre içinde bitirilebilir.

transtorasik-ekokardiyografi-goruntusu-1  transtorasik-ekokardiyografi-goruntusu-2

Resim II. Transtorasik Ekokardiyografi. İki boyutlu ekokardiyografide kulakçıkların arasındaki bölmede küçük bir delik görünümü. Sağda renkli ekokardiyografide bu delikten geçen akan akımı görülmektedir.

Üç boyutlu ekokardiyografi transtorasik veya transözefagal uygulama sırasında elde edilen görüntülerin bilgisayar yazılımı yardımı ile oluşturulan üç boyutlu görüntülemedir. Kalp bölmelerinde bulunan deliklerin  tam boyutları, kapakların görüntüleri net bir şekilde belirlenebilir.

Kontrast Ekokardiyografi kalbin kulakçıkları arasındaki  bölmede bir delikten veya geçişten şüphe edildiği zaman  kullanılan bir yöntemdir. Bu uygulamada kol dirsek ön yüzündeki bir toplardamara bir intraket (küçük kateter) yerleştirilir. Ekoda istenilen bölge görüntülenmeye başlanır ve aynı anda kola yerleştirilen bu damar yoluyla hastanın kendi kanı veya serum fizyolojik hızla enjekte edilir. Enjeksiyon sonrası sağ kulakçıkta kontrast görünümler artar ve varsa sağ kulakçık sol kulakçık geçişi gözlenebilir. Bu sırada hastaya ıkınması söylenerek zayıf geçişlerin kuvvetlendirilmesi sağlanabilir. Özellikle inmenin kalp kulakçıkları arasındaki bölgede bulunan çok küçük bazı açıklıkların (patent foramen ovale) aydınlatılmasında kullanılan bir yöntemdir. Akciğerlerde nadir görülen atardamar-toplardamar fistüllerinede bu yöntemle tanı konulabilir.

Stres ekokardiyografi stres testi (treadmill test) öncesi ve sonrasında yapılan ekokardiyografik incelemelerle kalp duvarlarında oluşan hareket bozukluklarını ortaya koymak için yapılır. Daha çok koroner damar hastalığı bulunan durumlarda uygulanabilir. Bunun  yanında sol karıncık çıkım yolu darlıkları ve koarktasyon bulunan hastalarda egzersizle darlığın nekadar arttığı saptanabilir. Çocuklarda nadiren gereklidir.

Transözefagal ekokardiyografi (yemek borusundan yapılan ekokardiyografi) eko görüntüsünün iyi olmadığı, daha detaylı görüntülemenin istendiği ve gerektiği durumlarda gereklidir. Bu işlem için daha ince yapıda ekokardiyografik problar kullanılır. Obes bireylerde, daha önce kalp ameliyatı geçirmiş olanlarda daha detaylı ve net görüntüleme için kullanılabilir.  Atriyal septal defekt (kalp kulakçıkları arasındaki bölmede delik) ve ventriküler septal defekt (karıncıklar arasındaki bölmede delik) kapatılması sırasında detaylı görüntüleme ve işlem sonrası kontrol için girişim sırasında transözefagal ekokardiyografi yapılması sıklıka gerekir. Bu yöntemle deliklerin boyutları, delik kenarlarının çeşitli düzlemlerde boyutları, çevre kardiyak dokulara uzaklığı belirlenir. Bazı kalp ameliyatları sırasında da bu yöntemle ameliyatın sonuçları değerlendirilebilir, eğer sorun varsa ameliyata devam edilerek sorun çözümlenebilir.

  • Transözefagal ekokardiyografide kullanılan problar diğerlerinden farklıdır.
  • İşlem öncesi en az 4-6 saatlik açlık gereklidir.
  • İşlem kateter odası, ameliyat odası veya bu iş için hazırlanmış bir odada yapılmalıdır.
  • İşlem sırasında genel anestezi veya derin sedasyon gereklidir.
  • İşlem yaklaşık 15 dakika kadar sürer.
  • İşlemden sonra uygulanan işlem/anestezinin tipine göre değişen sürelerde hastanede yatılması gerekir. İşlem yapılmayan hastalar yaklaşık 2 saat sonra ağızdan sıvı gıdalar alabilirler.

İntrakardiyak ekokardiyografi kasıktan yerleştirilen çok küçük kateter şeklindeki problarla uygulanır. Bu problar dışarıdan bir kumandayla kalbin içinde hareket ettirilerek görüntüleme sağlanır. Bu yöntem genellikle girişimsel yöntemle (kateterle) atriyal septal defekt kapatılması sırasında transtorasik ekokardiyografiye alternatif olarak kullanılan bir yöntemdir. Avantajı transözefagal ekokardiyografide kullanılan genel anestezinin ve soluk borusuna tüp konulmasının gerekmemesidir. Bu da hasta konforunu çok arttırır. Dezavantajı kullanılan kateterlerin maliyetidir.

İntravasküler ekokardiyografi daha çok koroner arterlerin veya büyük damarların görüntülenmesine yönelik olarak uygulanan bir yöntemdir. Daha çok koroner kalp hastalığında uygulandığı için çocuklarda kullanım alanı oldukça sınırlıdır.

Genel Bilgiler

  • Holter incelemesi 24 saat veya daha uzun süreyle kalp ritminin analiz edilmesini sağlayan bir sistemdir.
  • Bu yöntemle gün içinde çeşitli aktiviteler veya durumlarda kalp ritminde oluşan değişiklikler ve anormallikler değerlendirilir.
  • Bu yöntemde hastanın göğüs duvarına yapıştırılan elektrodlar bir kabloyla bir kaydediciye gönderilir. Bu kaydedici istenilen sürelerle gelen EKG sinyallerini depolar ve süre bitiminde kaydedici kardiyoloji bölümünde bulunan bir bilgisayar sistemine bağlanarak içindeki bilgiler aktarılır.

holter-incelemesi-1  holter-incelemesi-sonuclari

  • Bu bilgisayarda bulunan özel bir program sayesinde alınan kayıtlar cihaz ve teknik ekip tarafından değerlendirilerek rapor oluşturulur. Raporlar doktorlar tarafından kontrol edilir.
  • Cihaz takıldığı zaman hastaya günlük aktivitelerini normal olarak yapması istenir. Böylece hastanın aktif veya dinlenme sürecindeki değerlendirmeleri yapılabilir.
  • Özellikle anlık EKG kayıtlarında yakalanamayan ritm bozukluklarının

gösterilmesinde yararlıdır.

  • Hasta yakınması olunca cihazın üzerinde buluna bir düğmeye basarak o anın dikkate getirilmesini sağlar.

Holter EKG İncelemesi Ne Bilgiler Verir?

  • Hastanın cihaz takılı olduğu sıradaki toplam kalp atımlarının sayısı
  • En düşük, en yüksek kalp hızlarının sayısal değeri ve hangi zaman aralığında olduğu
  • Ortalama kalp hızı
  • Kulakçık ve karıncıktan kaynaklanan erken vurular
    • Anormal atımların sayısı ve toplam kalp atımlarına oranı
    • Anormal atımların tipi
  • Kalp atımlarında duraklama
    • Ne zaman ve kaç kez olduğu
    • Süreleri
  • Hızlı kalp atımları (taşikardi)
  • Her saatin ayrı değerlendirilmesi
  • Anormal atım ve diğer ritm bozukluklarının grafik analizi
  • EKG örneklerinin basılı görünümleri
  • Diğer incelemeler: Kalp hızı değişkenliği, QT ölçümü vs

holter-1  holter-2holter-3  holter-4

Kardiyak Efor Testi

Efor testi, eforlu EKG, treadmill efor testi olarak adlandırılır. Bisikletle uygulanan tipide vardır. Amaç giderek artan hız ve eğimde hastanın efor yapması sağlanarak bu sırada hastanın kalp ritmi, kan basıncı ve kalp kasının kanlanma durumu sürekli kontrol edilir.

kardiyak-efor-testi

Kimlere, neden yapılır?

Birçok klinik  durum nedeniyle bu testin yapılması düşünülmelidir. 3-4 yaşını geçmiş çocuklara bu test yapılabilmektedir.

  • Koroner arter dolaşımında sorunlar: Efor testi sırasında EKG’de ST ve T dalga değişiklikleri değerlendirilerek koroner arter sorunlarına bağlı kalp kasında kanlanma azalması saptanabilir.
    • Göğüs ağrısı: Özellikle efor yapınca ve yorulunca ortaya çıkan göğüs ağrılarının değerlendirilmesi amacıyla yapılır.
    • Kolesterol yüksekliği: Genetik olarak çok yüksek kolesterol düzeyine sahip hastalarda periyodik olarak bu testin yapılması planlanmalıdır.
    • Geçirilmiş koroner cerrahi: Daha önce koroner arterlerle ilgili arteriyel switch gibi ameliyat geçirmiş olan hastalarda düzenli olarak yapılmalıdır.
    • Geçirilmiş Kawasaki Hastalığı: Özellikle Kawasaki hastalığına bağlı koroner arterlerde genişleme olan hastalarda klinik izlemde mutlaka yapılmalıdır.
    • Sol ventrikül çıkım yolundaki darlıklar: Aort darlığı veya sol ventrikül çıkım yolu darlıklarında eforla koroner kan akımının yeterliliği, kan basıncının efora cevabı değerlendirilmelidir.
    • Kalp Kası Hastalıkları (Kardiyomiyopatiler): Özellikle hipertrofik ve dilate kardiyomiyopatilerde zaman zaman bu testler yapılarak hastaların egzersiz kapasitesi ve tansiyonun eforla ortaya çıkan değişimi kontrol edilmelidir. Bu sırada eforla ortaya çıkabilecek ritm problemleride ortaya çıkarılabilir.
  • Ritm Sorunları
    • Taşikardiler (kalp hızının yüksek olması): Taşikardi nedeniyle izlenen veya taşikardi şüphesi olan hastalarda izlemlerde efor testi yapılarak efor sırasında veya sonrasında çarpıntı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Özellikle karıncıklardan kaynaklanan ritm bozukluğu veya taşikardi varlığında  mutlaka yapılmalıdır. Taşikardi nedeniyle ilaç tedavisi altında olan hastalarda ilaç etkinliğinin test etmek için yapılmalıdır. Bu tür hastalarda “burst” protokol adı verilen ve yürüme hızı ve eğimin daha hızlı artırılmasına dayalı ve hastanın tüm limitlerini zorlayacak şekilde bir protokol uygulanır. Amaç hastanın ciddi efor harcadığı sporlar sırasındaki ortamın oluşturulmaya çalışılmasıdır.
    • Bradikardiler (kalp hızının yavaş olması): Daha çok tam kalp bloğu gibi ritm bozukluklarında yapılmalıdır. Efor testi ile hastanın kalp atım sayısını ne kadar artırabildiği, efor kapasiteleri, efor sırasında ortaya çıkan karıncık ritm bozukluklarının olup olmadığı saptanır. Bu testin sonuçları bu hastalarda uygulanacak kalıcı kalp pili tedavisinin gerekliliğini ortaya koymada oldukça yardımcıdır.
    • Bayılma: Çocuklarda ve gençlerde bayılma sıklıkla kalp dışı nedenlerle olmaktadır. Bu hastalarda ilk başvuru sırasında bazı kalp ritm bozukluklarının kontrol edilmesi amacıyla efor testi yapılabilir. Özellikle efor veya spor yaparken bayılma olanlarda mutlaka yapılmalıdır.
    • Ventriküler ve Supraventriküler Erken Atımlar: Bu ritm bozuklukları kalbin karıncıkları veay kulakçıklarından ortaya çıkan erken gelen atımlardır. Bu atımların eforla kaybolup kaybolmadığı kontrol edilmelidir. Eforla kaybolmayan veya artma gösteren hastalarda ritm bozukluğunun kötü huylu olabileceği akla getirilmelidir. Bazen bu ekstra atımlar efor sırasında taşikardiye dönebilir.
    • Genetik Ritm Bozuklukları: Genetik geçişli ritm bozukluğu saptanan veya şüphe edilen hastalarda efor testi önemli bir tanı aracıdır. Uzun QT sendromu tanısında efor testi yapılarak kalp hızının ne kadar yükseldiği, dinlenme safhasında QT intervalinde gözlenen uzama değerlendirilir. Tedavi başlanan hastalarda da beta bloker ialçların etkinliği yine efor testi yapılarak ortaya konulabilir. Polimorfik ventriküler taşikardili hastalarda ise efor testi hem tanıda ve yine tedavinin etkili olup olmadığının değerlendirilmesinde kullanılır.
    • Kalıcı Kalp Pilleri/Defibrilatörler: Bu hastalarda efor testi yapılarak kalp pilinin efora olan kalp hızı cevabı değerlendirilebilir. Bunun yanında kalp pili fonksiyonlarında bozukluk varsa saptanabilir. Bu hastalara yılda birkez hiç yakınmaları olmasada efor testi yapılmalıdır.
  • Kan basıncı sorunları: Özellikle hipertansiyonu olan veya sınırda kan basıncı yüksekliği saptanan hastalarda efor sırasında kan basıncının ne kadar yükseldiği saptanabilir. Bu yolla hastalarda ilaç tedavisi gerekliliği veya ilaç tedavisi başlanmışsa tedavinin etkinliği gözlenebilir.

Eforlu Ekokardiyografi Testi

Bu yöntemle efor öncesi ve efor testinin hemen bitiminde ekokardiyografik olarak özellikle sol karıncık fonksiyonları, duvar hareketlerinin değerlendirilmesi sağlanabilir. Radyonükleid yöntemlerle elde edilen duvar hareket bozuklukları bu yöntemle zararlı madde vermeden yapılabilir. Özellikle koroner arterle ilgili problemler nedeniyle izlenen hastalarda düzenli aralıklarla yapılabilir.

Kardiyopulmoner Egzersiz Testi

Bu test kalp ve akciğer fonksiyonalrının efor testi sırasında birlikte değerlenidirilmesiyle yapılır. Treadmill testi sırasında hastanın soluk alıp verdiği havanın analiz edilmesini sağlayan bir cihaza ağızlık yardımıyla yönlendirilir. Hastaya test sırasında çeşitli komutlar verilerek solunum fonksiyonlarıda değerlendirilir. Bu test daha  çok doğumsal kalp hastalığı nedeniyle operasyon geçiren hastaların izleminde yapılır.

Efor testi nasıl yapılır?

  • EKG çekimindekine benzer bir şekilde yapışkan elektrodlar göğüs duvarına kollara ve karnın çeşitli bölgelerine yapıştırılır. Bu elektrodlar kablolar aracılığı ile efor testinin yapılacağı cihazla bağlantılıdır.
  • Bazı hastalarda elektrodların efor sırasında yerinden çıkmasını engellemek için elektrodlar üzerine bantlar yapıştırılır veya fileden yapılmış atlet şeklinde bir giysi hastaya giydirilir.
  • Efor testine başlamadan önce hastanın kan basıncı ve nabzı kontrol edilir ve başlangıç EKG’si çekilir. Efor testine başlandıktan sonra cihazın hızı ve eğimi her 3 dakikada bir artırılır.
  • Teste hastanın yaşına göre belirlenen kalp hızına ulaşıldığı zaman veya hasta yorulana kadar teste devam edilir.
  • Bu bulgular olunca test hemen sonlandırılır:
    • Göğüs ağrısı
    • Şiddetli baş dönmesi
    • Taşikardi
    • Kan basıncında aşırı yükselme
  • Efor testi sonlandırıldıktan sonra hasta 3-4 dakika kadar kan basıncı ölçümleri, EKG ile treadmill’in hemen yanında bulunan bir sedyede oturtularak veya yatırılarak izlenir. Bu süre sonunda hastanın vital bulguları normalse ve şikayeti yoksa normal gündelik aktivitelerine dönecek şekilde test sonladırılır.

Efor Testi Hazırlığı 

  • Açlık-Tokluk: Hemen yemek sonrası, uzun süreli (>6 saat) açlık sonrası yapılmamalıdır. Hafif bir beslenme sonrası 1-2 saat içinde yapılabilir.
  • İlaçlar: Aksi belirtilmiyorsa kullanılan ilaçlara dikkat edilmelidir. Özellikle ilaç etkisinin kontrol edildiği vakalarda ilaçların düzeni hiç değiştirilmemelidir. Bu konuda bir şüphe varsa doktorla konuşulmalıdır.
  • Giysiler: Rahat giysiler ve koşu için rahat ayakkabılar getirilmelidir. Efor testi sonrasında terli olunacağı için yeterli kalınlıkta giysiler bulundurulmalıdır.
  • Ne zaman yapılmaz?: Hastada yukarıda sözü edieln durumlar sağlanamıyorsa yapılmamalıdır. Bunun dışında akut bir ateşli hastalık/grip varsa, kan basıncı çok yüksekse, miyokard enfarktüsü belirtileri varsa test yapılmamalıdır.