GİRİŞİMSEL TEDAVİ

  • Kalp kulakçıkları arasında yer alan delikler (Atriyal septal defekt:ASD) en sık görülen doğumsal kalp hastalıklarındandır. Tüm doğumsal kalp hastalıklarının %7’sini oluşturur.
  • Hastalarda en sık görülen bulgu üfürümlerdir. Birçok hastada şikayete neden olmayan iyi huylu bir kalp rahatsızlığıdır.
  • Bu hastalarda delik kapatılmadığı zaman sağ karıncıktaki büyümeye, akciğer basıncında artma ve ritm bozuklukları eklenir.
  • Genç erişkinlerde sağ karıncığın yükünü arttıran ASD’ler kapatılmalıdır.
  • Açık kalp ameliyatı ASD’de klasik ve güvenilir tedavi yöntemi olarak kabul edilse de, başta göğüs kafesinin kesilmesi ve yapay dolaşım gerektirmesinin oluşturabileceği olumsuzluklar,  ve hastanede daha uzun kalış süresi olmak üzere ameliyatın belirli yan etkileri vardır.
  • İnsanlarda sekundum ASD’lerin transkateter yolla kapatılması konusundaki ilk deneyimler ise 1976’da King ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Nitinol bazlı cihazların ilk uygulamaya girmesi 1990 yılların ortasında başlamış ve hasta sayısında bir patlama yaşanmıştır.
  • Günümüzde uygulanmakta olan cihazlar ise çok çeşitlilik göstermektedir. Bunlar arasında en sık kullanılan cihazlar nitinol bazlı cihazlardır.

Nitinol Bazlı Cihazlar

  • Bu cihazlar kendi kendine genişleyerek şekil alan, deliği ortalayan, nitinol tellerden oluşan çift diskten yapılmıştır. İki diski ortada küçük silindirik bir bel birleştirir. Sol ve sağ kulakçıkta bulunan diskler cihazın bel kısmından 5-7 mm daha geniştir (Şekil  1).
  • Bu tür cihazların en önemli özelliği taşıyıcı telden çözülmeden önce sayısız kez pozisyonunun değiştirilebilmesi veya tamamen çıkarılabilmesidir.
  • Ayrıca deliğin içinde stent görevi görerek en iyi şekilde tıkanmasını sağlar. Diğer avantajları ise oldukça küçük uzun kılıf kullanılarak uygulanabilmesidir. Kolay uygulama tekniği, küçük kenarları olan daha büyük delikleri kapatabilme özelliği, çok düşük komplikasyon riski ve gerektiğinde tamamen geri çekilip tekrar uygulanabilme özellikleri nedeniyle bu cihazlar özellikle çocuklarda güvenle uygulanabilmektedir.

nitinol-bazli-cihazlar

Şekil 1. Amplatzer Septal Oklüder. Cihaz nitinol tellerden oluşmuştur. Orta kısmı ASD’yi kapatırken sol ve sağ diskler yerinden ayrılmasını engeller.

Transkateter ASD Kapatılması Kimlere Yapılır?

Bu tedavi şekli cihazların kolay uygulanması, yan etkilerinin giderek azalması nedeniyle giderek artmaya başlamıştır. Hastalarda aşağıdaki kriterler mevcutsa:

  • ASD çapının >6-7 mm olması
  • Deliğin etrafında cihazın tutunacağı yeterli miktarda kenarın olması

Transkateter ASD Kapatılması Kimlere Yapılmaz?

  • Sinüs venozus tipi ASD’ler
  • Primum ASD’ler
  • Cerrahi tedavi gerektiren diğer kalp hastalıkları ile birlikte olan sekundum ASD’ler
  • Ciddi pulmoner hipertansiyon

Kapatma Öncesi Ekokardiyografk İnceleme: Nelere Dikkat Edilmeli?

  • Transtorasik Ekokardiyografi: Bu normalde yapılan ekokardiyografik incelemenin diğer adıdır.  ASD bulunan hastalarda bu inceleme son derece önemlidir. Transtorasik parasternal incelemede ASD varlığı ve renkli ekokardiyografi ile kanın geçiş yönü ve miktarı belirlenir.
  • Ancak bu pozisyonda ASD’nin çapı ve rimlerin büyüklükleri iyi görüntülenemez. Bunun için subkostal ekokardiyografi yapılmalıdır. Bu pozsiyonda karının üst kısmından kalp net bir şekilde görüntülenebilir.
  • Rutin ekokardiyografik incelemeler bitirildikten sonra deliğin kenarındaki rimlerin uzunlukları, iki boyutlu eko ve renkli Doppler ile ASD’nin çapı, bölmenin toplam uzunluğu belirlenir. Bu değerlendirmeler birkaç düzlemde yapılmalıdır. (Şekil 2). Bu incelemeler sırasında kenarlardan birinde yetersizlik olması durumunda işlemin yapılması mümkün değildir. Bunun dışında keanrlardaki dokular yeterli olsa da çok büyük delik varsa işlem yapılmayabilir.
  • İleri derecede anevrizma oluşumu, çoklu delik varsa işlemin yapılıp yapılmayacağına hastanın yaşı, bölmenin toplam boyutlarına bakılarak karar verilmelidir.
  • Ciddi akciğer atardamar tansiyon yüksekliği (pulmoner hipertansiyon) bulgusu varsa işlem yapılmamalıdır.
  • Göğüs duvarından yapılan ekokardiyografide elde edilen görüntüler ile yeterince bilgi edinilemiyorsa yemek borusundan (transözefagial) ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır.
  • Transtorasik ekokardiyografi incelemede 30 mm’den küçük, 5 mm’den daha fazla kenar dokuları olan ASD’ler kapatılmaya uygundur.

subkostal-ekokardiyografisubkostal-ekokardiyografi-asdŞekil 2. Subkostal Ekokardiyografide ASD. Soldaki resimde dört boşluk, sağdaki resimde ise bikaval pozisyonda ASD ve rimler görülmektedir. Bu hastanın transtorasik incelemesi deliğin transkateter yöntemle kapatılabileceği kanısını oluşturmaktadır.

ASD Cihazlarının Uygulama Yöntemleri

  • Anestezi: İşlem transözefagal ekokardiyografi eşliğinde yapılacaksa genel anestezi ve trakeal entübasyon gereklidir.Transtorasik ekokardiyografi veya intrakardiyak ekokardiyografi ile uygulamada ise sedasyon veya entübasyon olmaksızın genel anestezi yeterlidir.
  • Kateterizasyon: Anestezi uygulamasından sonra her iki kasık bölgesi hazırlanır. Sağ kasıktan toplardamara kılıf yerleştirilir. Sağ kalp ve sol kalp kateterizasyonu ile basınçlar ve kan örnekleri alınarak hemodinamik değerlendirme yapılır. Özellikle akciğer atardamar basıncı ve delikten geçen kanın miktarı belirlenmelidir.
  • Ekokardiyografik İnceleme (Şekil 3): Renkli Doppler ile ASD çapı ölçülmelidir,kenarların uzunluklarının yanında yapıları ve anevrizmatik bölgelerde dikkatlice değerlendirilir. İlave deliktler ve varsa büyük olan delikte uzaklıkları gözden geçirilmelidir. İntrakardiyak ekokardiyografi ile  de işlem uygulanabilir. Bu inceleme intrakardiyak ekokardiyografi (İKE) kateteri kullanılarak yapılabilir. Sol kasık toplardamarından bir kılıf yoluyla İKE kateteri sağ atriyuma kadar ilerletilir. Bu kateter dışarıdan kontrol edilerek gerekli pozisyonlarda görüntüleme yapılır.

transozefagal-ekokardiyografi-1  transozefagal-ekokardiyografi-2  transozefagal-ekokardiyografi-3

Şekil 3. Transözefagal Ekokardiyografi. Solda dört boşluk, ortada bikaval ve sağda aortik pozisyon. Deliğin kenarlarının uygun yapıda olduğu görülmektedir.

  • Balon İle Gerilmiş Çapın Bulunması: Ekokardiyografik inceleme ile transkateter kapatma işlemine uygun olduğu düşünülen hastalarda balon kateter ile ASD’nin gerilmiş çapı bulunmalıdır (Şekil 4). Bu işlem için 24 veya 36 mm çapında balon kateterler kullanılmalıdır. Balon deliğin olduğu bölgeye ilerletilir. Uygun pozisyonda olduğu düşünüldüğü zaman balon şişirilir. ASD’ye bağlı gerilme görüldüğü yerdeki çapı ölçülür (Şekil 4)

kalp-cap-saptanmasi

Şekil 4. Balon şişirilerek gerilmiş çapın saptanması

  • Cihaz Seçimi: Gerilmiş delik çapı  saptandıktan sonra cihaz büyüklüğü seçilmelidir. Bunun için kenarların yapısı ve uzunlukları, bölmenin toplam uzunluğu önemlidir. Kenarlar yapısal olarak zayıfsa 2 mm daha büyük cihaz seçilmelidir. Cihazın toplam çapı bölmenin ölçülen büyüklüğünden en az 3-4 mm daha küçük olmalıdır.  Özellikle kenarların yeterli büyüklükte ve yapıda olduğu durumlarda ASD’in gerilmiş çapının balon ile bulunmasına gerek olmayabilir.
  • Cihazın yerleştirilmesi: Uygun cihaz çapı belirlendikten sonra bırakma teline vidalanır ve vida sistemi kontrol edilir. Daha sonra cihaz yükleme sistemine alınır. Cihaz kılıfın ucuna kadar ilerletilir, daha sonra önce sol kulakçık diski, ve kontroller sonrası sağ kulakçık diski açılır. Transözefagal ekokardiyografi ile cihaza bağlı bir bası olup olmadığı, cihazın uygun pozisyonda olduğu saptanır (Şekil 5).

transozefagal-ekokardiyografi-4  transozefagal-ekokardiyografi-5

Şekil 5. Transözefagal Ekokardiyografide sol disk (solda) ve Sağ Diskin Açıldıktan Sonra (sağda) Görüntüsü

  • Cihazın Bırakılması: Ekokardiyografik kontrollerden sonra bırakma teli saat yönünün aksine çevrilerek cihaz bırakılır. Bu işlemden sonra cihazın pozisyonu hafifçe değişir. Ekokardiyografi ile cihazın pozisyonu, delikten kan geçişi ve çevre dokulara bası değerlendirilir. Ritm kontrolü yapılır. Bu incelemelerde bir sorun yoksa kılıflar çekilerek işleme son verilir.
  • Değişik Yöntemler: Geniş olan ve kenarları sınırda olan hastalarda değişik kapatma yöntemleri denenebilir. Son birkaç yıl içinde büyük deliktlerin kapatılması için 40 mm’ye kadar büyüklükte cihazlar geliştirilmiştir.  Hastaların önemli bir kısmında birden fazla delik bulunur. Birbirine yakın olarak yerleşmiş deliklerden büyük olanından geçilerek hafif büyük cihaz kullanılmasıyla tüm delikler kapatılabilir. Ancak deliktler arasında 6-7 mm’den fazla mesafe varsa ikinci bir cihaz kullanılması gereklidir.

Erken Komplikasyonlar

  • Genel: Anesteziye bağlı sorunlar, kontrast maddelere allerjik reaksiyon, hava veya pıhtı embolisi, giriş yerindeki damar sorunları, kalpte delinme, kap zarında sıvı toplanması çok nadir olarak gelişir.
  • Cihaz embolizasyonu: % 0.55 oranında görülür. Embolize olan cihazı çıkartmak için gerekli donanımlar bulundurulmalıdır. İşlemi yapan merkezin bu konuda deneyimi ve gerekli donanımı olmalıdır.
  • Ritm Sorunları: Kateter travması veya cihazın basısına bağlı kalp iletiminde sorunlar olabilir. Cihaz basısına bağlı II. Derece tip II ve III.  Derece AV bloklarda blok kısa sürede düzelmiyorsa cihazın kılıf içine alınarak işleme son verilmesi veya daha küçük bir cihaz denenmesi gerekebilir

İzlem

  • İşlemden sonra hasta EKG monitorizasyonu ile izlenmelidir. Giriş yerlerinin kanama yönünden kontrolü son derece önemlidir.
  • Hasta ertesi gün EKG ve ekokardiyografik incelemeler yapıldıktan sonra  bir sorun yoksa taburcu edilebilir. Birkaç gün evde istirahat sonrasında günlük aktivitelerine dönebilirler.
  • 6 hafta süreyle darbe almanalarına neden olan durumlardan ve temas sporlarından (karate, boks, güreş, halter gibi) kaçınılmalıdır.
  • 6 ay süreyle 3-5 mg/kg/gün aspirin kullanılması ve endokardit profilaksisi önerilir.
  • Kontroller işlemden 1, 3, 6 ve 12 aylarda yapılır. Bu kontroller sırasında fizik inceleme, EKG, telekardiyogram, ekokardiyografi ve 24 saatlik Holter monitorizasyonla izlenmelidir. Daha sonraki kontroller yıllık aralıklarla yapılmalıdır. İlk Holter monitorizasyonda ritm problemi saptanmadıysa sonraki kontrollerde tekrar edilmesine gerek yoktur.
  • Ekokardiyografik olarak cihazın bölmeyle olan ilişkisi ve çevre dokulara bası olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ayrıca renkli Doppler ile geçiş varlığı kontrol edilmelidir.

Geç Komplikasyonlar

  • Nitinol bazlı cihazlara bağlı trombüs oluşumu son derece nadirdir.
  • Kulakçıktan kaynaklanan erken atımlar oluşabilir veya varsa sayıca artabilir. Gerekirse çeşitli ilaçlar verilerek şikayetler azaltılabilir. Karıncıklardan kaynaklanan erken atımlar, blok nadirdir.
  • İmplantasyonda sonra enfeksiyon çok nadirdir, ancak 6 ay süreyle endokardit profilaksisi gereklidir.
  • Erozyon oluşmasının nedeni olarak büyük cihaz kullanılmasının neden olduğu ileri sürülmektedir. Erlken dönemde sıklıkla ekokardiyografi olarak belirtileri gözlenebilir.
  • Bazı hastalarda migren ataklarının ortaya çıktığı veya varsa arttığı görülebilir. Bu tür yakınmalar zaman geçtikçe azalma eğilimindedir.
  • Nikel allerjisine bağlı döküntü ve benzeri allerjik reaksiyonlar nadir olarak izlenir.

1980’li yıllardan sonra özellikle balon valvüloplasti ve anjiyoplasti, kateter yoluyla atriyal, ventriküler septal defekt ve patent duktus arteriozus kapatılması gibi girişimsel yöntemler giderek artarak kullanılmaya başlandı

Tablo I. Girişimsel Tedavi Uygulamaları

  • Atriyal Septostomi
  • Balon Pulmoner/Aortik Valvüloplasti
  • Balon Anjiyoplasti
  • PDA Kapatılması
  • ASD Kapatılması
  • VSD Kapatılması
  • Stent İmplantasyonu
  • Anormal Damarların Tıkanması
  • Transkateter Kapak İmplantasyonu

Atriyal Septostomi

Balon ve blade atriyal septostomi iki kulakçığı birbirinden ayıran bölmede delik yaratılması gereken bazı doğumsal kalp hastalıklarında kullanılmakta olan yöntemlerdir. Özellikle tıbbi tedaviye cevap vermeyen pulmoner hipertansiyonda kullanılabilir. Atriyal stent uygulamasıda kullanılan dğer bir yöntemdir.

Balon Valvüloplasti ve Anjiyoplasti

Balon pulmoner valvuloplasti akciğer atardamarı kapağının darlığında ilk seçilecek tedavi yöntemidir. Sağ karıncık ile alciğer atardamarı arasında basınç farkı >40 mm Hg ise uygulanmalıdır. Anjiyo yapılarak kapağın yapısı, boyutu, yerleşimi belirlenir. İşlem uygun balonlarla ve doğru olarak yapıldığında genellikle işlem sonrası kapak düzeyinde 10-15 mmHg darlık kalır. Ancak nadir görülen gerçek displastik kapaklar balon ile yeterince genişletilemez. İşlem sonrası mortalite oldukça nadir dir (%0.2).

balon-pulmoner-valvuloplasti

Balon aortik valvüloplasti balonla aort kapağının genişletilmesi işlemidir. Sol karıncık-aorta basınç farkı kateterle >50 mm Hg ise uygulanmalıdır.  İşlemin başarılı olduğunu gösteren kriter, işlem sonrası önemli aort yetersizliği olmaksızın darlığın %60-70 azalması veya 20-30 mmHg’lık basınç farkının kalmasıdır. En sık karşılaşılan komplikasyon atardamar girişin yapıldığı bacakta geçici nabız kaybıdır. Geniş hasta serilerinde uzun dönem sonuçlar henüz mevcut değilse de; kısa dönem sonuçlar cerrahi tedavi sonuçlarına benzerdir.

balon-aortik-valvuloplasti

Rekoarktasyon

Akciğer atardamarı dallarındaki darlığın balonla genişletilmesi ile ilgili başarı oranları değişiktir. Teknik fazla sayıda dalda darlık olmadığında ve tek daldaki darlık fazla yaygın olmadığında daha başarılıdır. Akciğer atardamarı dallarındaki darlıkların genişletilmesinde kullanılan teknik kapağın genişletilmesine benzerdir. Fallot tetralojisinde dar olan kapağın balonla dilatasyonu bu hastaların şikayetlerini azaltabilir.

Stentler

Aort Koarktasyonunun tedavisinde balonların yanısıra stent kullanımı da sıktır. Özellikle cerrahi geçiren hastalarda yeniden daralma olan vakalarda kullanılabilir. Ameliyat edilmemiş aort koarktasyonunda da balon anjiyoplastinin anevrizma gelişimi yönünden riskli olduğu için stent implantasyonu düşünülebilir. Son yıllarda kaplı stent uygulanması daha sıklıkla yapılmaktadır.

stent-1  stent-2Özellikle ameliyat edilmiş Fallot tetralojili vakalarda önceden uygulanan şanta bağlı sağ ve sol akciğer atardamarı darlıkları gelişebilir. Bu darlıkların tedavisinde balonların yanında stentler sıklıkla kullanılır. Fontan veya Rastelli ameliyatı gibi cerrahi işlemlerde konduitlerde oluşan daralmalar stentlerle tedavi edilebilir.

Atriyal Septal Defekt, Ventriküler Septal Defekt Ve Patent Duktus Arteriozusta Transkateter Uygulamalar

Atriyal septal defekt (ASD) en sık görülen konjenital kalp hastalıklarındandır. Kalp deliklerinin kateter yoluyla kapatılması konusunda ilk çalışmaları 1960’ların sonunda W. Rashkind yapmıştır. Bu amaçla ilk üretilen cihaz tek kancalı şemsiyedir. İnsanlarda ASD’lerin kateter yoluyla kapatılması konusundaki ilk deneyimler ise 1976’da King ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. 30 mm’den büyük olmayan ve defektin kenarında >5 mm’den büyük kenarları olan sekundum ASD’si olan hastalarda veya patent foramen ovalesi olup inme veya geçici iskemik atak gözlenen hastalarda  yöntem kullanılabilir. Sinüs venozus ve primum tipi ASD’ler kateterle kapatmaya uygun değildir. Uygulanış şekli seçilen cihaza göre değişir, fakat tüm cihazlarda uygulama tekniği anjiografik görüntüleme ve ekokardiyografi-balon ile deliğin ölçümünü içerir. Daha sonra uygun boyuttaki cihaz, taşıyıcı katetere yüklenerek delik bölgesine taşınır. Cihazın yerleştirilmesi, salıverilmesi ve yerine sabitlenmesi yemek borusundan yapılan eko ve floroskopi eşliğinde yapılır. Nitinol bazlı cihazlar, kısa işlem süresi, yüksek başarı oranı ve düşük komplikasyon oranı ile diğer cihazlara göre daha avantajlı görünmektedir.

artiyal-septal-defekt

Ventriküler septal defektlerin (VSD) cerrahi yolla kapatılması oldukça başarılı bir yöntemdir. Fakat bazı deliklerin cerrahisi güçtür ve oldukça riskli olabilir. Müsküler VSD’li hastalar kateter yoluyla kapatılmak için en uygun adaylardır. 12 mm’den küçük , aort, mitral ve triküspid kapaklara 5mm’den daha uzak VSD’ler kapatmaya uygundur. Son yıllarda perimembranöz VSD’ler için uygun cihazlar geliştirilmiştir. Farklı cihazların uzun dönem sonuçları ve komplikasyonları da bilinmemektedir.

ventrikuler-septal-defektler

Patent duktus arteriozusun (PDA) transkateter yolla kapatılması 1967’ye kadar uzanır. Koiller 1990’lı yıllarda PDA kapatılması amacıyla kullanılmasına karşın bırakma kontrolünün mümkün olan sistemlerin 1995’de geliştirmesiyle beraber artan oranlarda uygulanmaya başlanmıştır. Bu sistemlerde koil istenilen bölgeye yerleştirildiğinde mekanizma çalıştırılarak koil  uygun bölgede bırakılır. “Amplatzer Duktal Tıkayıcı” PDA’nın tıkanması için geliştirilmiş yeni bir cihazdır. Geniş duktuslarda diğer cihazlar veya cerrahi yöntem tercih edilmelidir.  Yeni uygulanmaya başlanan Amplatzer cihaz ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Bu yöntemin yeni çıkan versiyoları her tür duktus açıklığını kapatılmasını sağlar. Cerrahi nadiren gerekmektedir.

patent-duktus-arterioz-1  patent-duktus-arterioz-2

Ventriküler septal delik (VSD) doğumsal kalp hastalıklarının % 20’sini oluşturur, kalbin karıncıkları arasında oluşan doğumsal bir kusurdur.  Yerleşim yerine göre en sık perimembranöz ( %70) ve  müsküler tiplerde olurlar.  VSD akciğer atardamar hipertansiyonuna ve kalp yetmezliğine neden olurlar. VSD’lerin transkateter kapatılması son yıllarda giderek artan oranlarda uygulanmaya başlanmıştır. Bu uygulamalar ilk olarak atriyal septal delik kapatılmasında kullanılan cihazlarla başlanmıştır. Son yıllarda önce müsküler daha sonra perimembranöz deliklerin kapatılması için uygun yapıda cihazların geliştirilmesiyle bu konuda deneyimler artmıştır. Aort kapağı ve atriyoventriküler kapaklara yakın yerleşimli VSD’ler transkateter yöntemle kapatılamaz.

Perimembranöz VSD’lerin Kapatılması

Cihaz

Perimembranöz VSD’lerin kapatılmasında birçok cihaz kullanılmasına karşın Amplatzer cihazı birçok özelliği nedeniyle bugün için ençok kullanılan cihazdır. Bu cihaz bir çift nitinol diskten oluşur. Bu disklerin içine trombüs oluşumunu hızlandırmak amacıyla dakron polyester yamalar dikilmiştir. Cihaz asimetrik özelliği nedeniyle perimembranöz deliklerin kapatılması için üretilmişitir. Cihazın orta kısma göre belirlenen 4-18 mm arasında değişen  çapları bulunmaktadır. Cihazın bırakılması için geliştirilen sistem sol karıncık diskinin aortik parçasının üstte olmasını sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. Koil veya farklı cihazlarda kullanılarak kapatma işlemi yapılabilir.

perimembranoz-vsd-cihazi

Kimlere Yapılır?

Yöntemin uygulanması için delik ile aort kapağı arasında en az 2 mm mesafe bulunması gereklidir. Sol karıncıkta genişlemeye neden olacak kadar büyüklükteki delikler kapatılmalıdır.

İşlem

İşlem genel anastezi ile ve endotrakeal entübasyon ile uygulanmalıdır.  Yemek borusundan ekokardiyografi ve anjiyografiden VSD çapı ölçülür.  Cihaz çapı  ölçülen çaptan 1-2 mm daha büyük olmalıdır. Uygun boyutta uzun kılıf VSD’den geçirilerek aortaya ilerletilir. Kılıf sol karıncıkta uygun bir pozisyona yerleştirildikten sonra uygun cihaz bırakma sistemine vidalandıktan sonra bu kılıfın içinden sol karıncığa ilerletilir. Sol disk ve kontroller sonrası sağ karıncık diski de açılır ve görüntüleme kontrolleri tekrar edilir. Cihazın disklerinin uygun pozisyonda olduğuna karar verildikten sonra cihaz bırakılarak işleme son verilir. Bırakma işleminden sonra anjiyografi ve ekokardiyografi kontrol edilir. İşlem sonlandırılmadan önce mutlaka aort yetmezliği açısından aortografi yapılmalıdır. İşlem sırasında delikten kılıfla geçerken iletimde sorunlar olabilir. Cihaz bırakılmadan önce elektrokardiyogram incelenerek blok yönünden dikkat edilmelidir.  İleri derecede blok varlığında işlem sonlandırılabilir. Diğer önemli sorun cihaz embolizasyonudur. Hafif aort, triküspid kapak yetmezlikleri görülebilecek diğer komplikasyonlardır.

İşlem Sonrası

İşlemden sonra hasta EKG monitorizasyonu ile izlenmelidir. Giriş yerlerinin kanama yönünden kontrolü son derece önemlidir. Hasta ertesi gün EKG, telekardiyogram ve ekokardiyografik incelemeler yapıldıktan sonra  bir sorun yoksa taburcu edilebilir. 6 ay süreyle 3-5 mg/kg/gün aspirin kullanılması ve endokardit profilaksisi önerilir.  Kontrol işlemden 1., 3., 6. ve 12. ayda yapılır. Bu kontroller sırasında fizik inceleme, EKG, telekardiyogram, ekokardiyografi ve 24 saatlik Holter monitorizasyonla izlenmelidir. Daha sonraki kontroller yıllık aralıklarla yapılmalıdır.

Komplikasyon

Perimembranöz VSD kapatılan hastalarda görülen en önemli sorun geç görülen tam  kalp bloğudur. Görülme oranı %1-3 arasında değişmektedir. Çeşitli yayınlarda bu komplikasyonun işlemden 1 yıl sonrasına kadar görülebileceği bildirilmektedir.  Tam blok gelişen vakalar kalıcı kalp pili implante edilerek tedavi edilirler.

Müsküler VSD’lerin Kapatılması

Müsküler VSD’lerin cerrahi olarak kapatılması birçok nedenle güçlük gösterir. Apikal yerleşimli müsküler VSD’ler sağ karıncık trabekülasyonları nedeniyle lokalize edilemezler. Son 10 yıl içinde müsküler VSD’lerin kapatılmasında Amplatzer müsküler VSD cihazı kullanılmaktadır. Bu cihaz iki eşit büyüklükte diskten oluşur. Diskler arasındaki bel uzunluğu 7 mm’dir, her iki diskte bu kısımdan 8 mm daha büyüktür. Cihazın orta kısma göre belirlenen 4-18 mm arasında değişen  çapları bulunmaktadır.

muskuler-vsd-kapatilmasi-1  muskuler-vsd-kapatilmasi-2Belirgin soldan sağa şanta bağlı kalp yetmezliği, sol karıncık dilatasyonu olan hastalarda uygulanabilir. Çoklu küçük müsküler VSD’lerde uygulanamaz.

İşlem perimembranöz VSD kapatılmasında kullanılan yöntemlere benzerlik gösterir. Apikal, posterior ve midmüsküler VSD’lerde kasık toplardamarı yerine sağ boyun toplardamarı kullanılarak kapatma işlemi uygulanır. Anterior ve yüksek yerleşimli müsküler VSD’lerde ise kasıktan girişim yapılabilir. Yöntem bunun dışında perimembranöz delik kapatılmasına çok benzerlik gösterir.

Hibrid Yöntemlerle VSD Kapatılması

Vasküler giriş problemleri olan hastalarda bu yöntemlerle kapatma uygulanamamaktadır. Bu durumda hibrid yöntemler kullanılabilir. Bu yöntemle cerrah ve kardiyolog tarafında birlikte çalışarak kardiyopulmoner “by-pass”, kardiyopleji, karıncıkların kesilmesi gibi girişimler yapılmadan deliğin kapatılmasını sağlar. İşlem ameliyathanede transözefagal ekokardiyografi eşliğinde uygulanır. Göğüs kafesi açılarak kalbe ulaşılır. Uygun bir bölgeden bir iğne sağ karıncığa ilerletilir ve ardından sol karıncığa girilir ve buraya kılıf yerleştirlir. Cihaz kılıfın içinden ilerletilerek önce sol karıncık diski ve daha sonra sağ karıncık diski açılır ve cihazın pozisyonu uygunsa cihaz bırakılır.  Giriş yerindeki delik dikişlerle kapatılır. Tüm katlar kapatıldıktan sonra işlem sonlandırılır. Hasta ertesi gün taburcu edilebilir.