GENEL BİLGİLER

Endokardit Nedir?

Endokardit kalp kapaklarının ve kalp ve damarların içte yer alan tabakası olan endotel tabakasının mikrobik enfeksiyonudur. Doğumsal veya sonradan kazanılmış kalp hastalıkları olan hastalarda görülen anormal kan akımları endotel tabakasına hasar verir ve  altındaki kollojeni ortaya çıkarrır. Fibrin ve trombositler bu kollojen üzerinde birikir ve bakteri içermeyen bir pıhtı oluşur. Özellikle ağız içinde bulunan bakterilerin kan dolaşımına girmesi ile burada enfeksiyon gelişir. Erken ameliyat sonrası endokardit cerrahi bölgenin, yapay kapakların veya yapay malzemelerin cerrahi işlem sırasında bakteriyel kirlenmesinden oluşur.

Endokarditin Belirtileri nelerdir?

Endokarditin klinik belirtileri kalpteki enfeksiyonun olduğu bölge ve bakterinin tipine  bağlı olarak değişiklik gösterir.  Subakut yani bir süredir devam eden endokarditte haftalar-aylar boyunca devam eden ateş, kırgınlık, dalak büyümesi, kalpte üfürüm duyulması, kilo kaybı, gece terlemeleri görülür. Kalbin sol tarafını etkileyen endokarditte beyin, kol ve bacaklar, karaciğer, dalak, böbrekler ve nadiren koroner arterlerde pıhtı atımına bağlı tıkanmalar olabilir. Kalbin sağ tarafını etkileyen endokarditlerde ise  akciğerlerde sorunlara neden olabilir.

Endokardit nasıl tanılanır?

Endokardit tanısı  her zaman kolay değildir.  Kan kültürlerinde bakterinin üretilmesi  endokardit için en önemli tanısal testtir.  Hastaların bir kısmında endokardit olmasına karşın kanda bakteri üretilemez. Kardiyak ekokardiyografi  endokardite ikincil gelişen enfekte olmuş pıhtıların görüntülenmesinde oldukça önemlidir. Bazı hastalarda daha iyi bir görüntü elde etmek için yemek borusundan ekokardiyografik incelem yapmak gerekebilir. Endokardittten şüphe edilen çocuklarda tam kan sayımı, sedimentasyon, idrar incelemesi, karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır.

Endokardit nasıl Tedavi Edilir?

Hastalara damar yoluyla verilen antibiyotiklerle en az 4-6 hafta tedavi gerekir.  Antibiyotik seçimi hastaya ve altta yatan kalp sorununa bağlı olarak değişiklik gösterir. Kalp cerrahisi endokardite bağlı kalp yetmezliği bulguları ağırsa veya pıhtı atılması varsa uygulanabilir. Bazı hastalarda tedavi büyük güçlükler gösterebilir.

Kimlerde endokardit olabilir?

Doğumsal veya kazanılmış birçok kalp hastalığı endokardit için risk oluşturur (Tablo I). Bunların dışında kalan kalp hastalıklarında risk oldukça düşüktür.

Tablo I  Endokardit için Yüksek Derecede Riskli Kalp Hastalıkları

Daha önce geçirilmiş Endokardit atağı

  • Yapay kapak veya materyel kullanılmış olan hastalar
  • Ameliyat edilmemiş morarma ile giden doğumsal kalp hastalıkları (şant veya konduitle tedavi edilenler dahil)
  • Yapay materyelle cerrahi veya girişimsel yöntemlerle tedavi edilen hastalarda işlemden sonra ilk 6 ay içinde
  • Cerrahi olarak tamir edilmiş yapay yama ve materyel yakınında sekel kalp problemi olan hastalarda
  • Kalp nakli yapılmış olan hastalarda kapakta yapısal anormalliğe bağlı kapak yetmezliği

 Endokarditten nasıl korunulur?

  • İyi diş hijyeni ve gingivitin önlenmesi önemli bir önleme stratejisidir. Bu nedenle çocuklara erekn dönemde diş fırçalama öğretilmeli ve diş çürüklerinin önüne geçilmelidir.
  • Bazı girişimler sırasında kan dolaşımına giren bakterilerin ortadan kaldırılması için antibiyotik kullanılması gereklidir.
    • Diş Girişimleri: diş etleri, diş kökü, ağız mukozasında delinmeye neden olabilen diş girişimlerinde,
    • Solunum yolu girişimlerinde,
    • Cilt ve kas-iskelet doku girişimlerinde

Genitoüriner ve gastrointestinal girişimlerde profilaksi önerilmemektedir.

Antibiyotikler nasıl kullanılır?

Korumada önerilen antibiyotikler işlemden 30-60 dakika önce tek dozda verilmelidir (Tablo II).

Tablo II. Enfektif Endokarditten Korunmada  Antibiyotik  Profilaksisi

Antibiyotik Erişkin Çocuk
Ağız yoluyla Amoksisilin 2 gr 50 mg/kg
Enjeksiyonla Ampisilin

 

Sefazolin & Seftrikason*

2 gr İM, İV

 

1 gr İM, İV

 

50 mg/kg İM, İV

 

50 mg/kg İV, İM

Penisiline allerjik

Ağız yoluyla

Sefaleksin *

 

Klindamisin

 

Azitromisin-klaritromisin

2 gr

 

600 mg

 

500 mg

50 mg/kg

 

20 mg/kg

 

15 mg/kg

Penisiline allerjik

Eneksiyonla

Sefazolin & seftrikason *

Klindamisin

1 gr İM, İV

600 mg İM, İV

50 mg/kg İV, İM

20 mg/kg İV, İM

IV: İntravenöz (damar yoluyla), İM: İntramüsküler (Kas yoluyla), *: Sefalosporinler penisilinlerveya ampisiline bağlı anafilaksisi, anjiyoödem veya ürtikeri olan hastalarda kullanılmamalıdır.

KAYNAKÇA

1.    Balmer R, Bu’Lock FA.  Cardiol Young. 2003; 13: 439-43.
2.    Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al.  Circulation. 2007; 116: 1736-54.

Kalp cerrahisinin uygulanmadığı dönemlerde doğumsal kalp hastalığı ile doğan çocukların % 20’sinden azı erişkin döneme ulaşabiliyordu.  Ancak hafif kalp hastalığı olanlar hayatta kalabiliyordu. Ciddi kalp hastalığı bulunanlar nadiren erişkin yaşa ulaşabiliyordu. Kalp cerrahisinin ve son yıllarda girişimsel tedavinin bu hastalarda başarılı bir şekilde uygulanmasıyla bu durum değişmiştir. 1980’li yıllarda bu çocukların % 85’i erişkin yaşa ulaşabilmekteydi. Doğumsal kalp hastalıklarına bağlı ölümlerin bir çoğu artık erişkin yaşta görülmektedir. Bu hastaların sorunlarının çözümü günümüzde artık daha iyi bir şekilde yapılmaktadır. 18 yaşından büyük kalp ve damarların doğuştan anomalisi bulunan ameliyat edilmiş veya izlemde olan tüm hastalar bu guruba girmektedir.

Önemi nedir?

 Doğumsal kalp hastalığı sıklığını tam olarak saptamak mümkün değildir. Doğum oranı, doğumsal kalp hastalığı görülme yüzdesi ve yaşama hızlarına göre hesaplamalar yapmak mümkündür. Bu hesaplamalar yapıldığında ülkemizde bu gurupta yer alan 10.000-15.000 civarında hasta olabileceği düşünülebilir. Bu rakama her yıl 750-1000 dolayında hastanın eklenebileceği öngörülebilir. Ülkemizdeki kalp merkezlerinde artan oranlarda tedavi uygulanması nedeniyle önümüzdeki yıllarda bu sayının düzenli bir şekilde artması beklenmektedir.

Bu hastaların büyük çoğunluğu çocukluk döneminde düzeltici veya geçici cerrahi operasyon geçiren hastalardır. Birçoğunda uzun süreli izlem, ameliyat veya yeni girişim ihtiyacı sık olarak ortaya çıkmaktadır. Bu operasyonların birçoğu daha önce ameliyatla yerleştirilen kapak ve konduitlerin  değiştirilmesi veya sekellerin tedavisine yönelik olarak yapılmaktadır. Karışık kalp hastalıklarının cerrahi olarak düzeltilmesi bu hastaların sorunlarını tümüyle ortadan kaldıramamaktadır. Geç dönemde ortaya çıkan kalp ritmi ve dolaşım probemleri önemlidir ve ilerleme gösterir. Bu tür hastalar kardiyolog ve kalp-damar cerrahları için oldukça sorun yaratırlar.

Neler Yapılabilir?

Geçiş 18-20 yaş döneminde yapılmalıdır. Geçiş dönemi hastanın durumuna özgül planlanmalıdır. Hastaların birçoğununda sadece poliklinikte izlem yeterlidir. Bu hastalarla egzersiz, spor, gelecekteki çalışma durumu, gebelikten korunma, gebelik, kalpte sekel kalan sorunların riskleri, hastalıklarına özel riskler ve tehlikeli aktiviteler tartışılmalıdır. Muayene sonrasında telekardiyogram, elektrokardiyogram ve ekokardiyografik değerlendirme yapılmalıdır. Egzersiz testi, 24 saatlik ambulatuvar EKG ve biyokimyasal analizler yapmak gerekebilir. Bunun yanında bu merkezde manyetik rezonans görüntüleme, stres ekokardiyografi ve radyonükleer yöntemlerde uygulanabilir olmalıdır. Doğumsal kalp hastalıklı birçok genç ve  erişkin kardiyak durumları hakkında yeterli bilgiye sahip değildir. Bu aşırı korumacılık ve bilgi eksikliğinden kaynaklanabilir. Başlangıçtaki değerlendirmede prognoz ve risk faktörleri gözönüne alınmalıdır.  Tıbbi durum ve prognoz belirlendikten sonra izlemin sıklığı ve neler gerektiği belirlenebilir. Bazı hastaların özelleşmiş merkezlerde izlenmesi gerekirken, bazıları bir kardiyologla beraber izlenebilir. Bu planlamalar hastanın yaşadığı yer, seyahat ve eğitim durumuna göre yapılabilir.

Nasıl Yapılmalı?

İzlemde olan hastaların yaklaşık % 10’unda zaman zaman hastanede yatma ihtiyacı ortaya çıkabilir. Hastanenin birçok disiplini birlikte içeren bir yapıda olması gereklidir. Hastaların önemli bir kısmında kardiyak olmayan tıbbi sorunlar sık olarak görülebileceği için diğer klinik branşların bulunması önem kazanmaktadır. Hasta servisleri ayrı olmalı ve erişkin kardiyoloji ile birlikte yürütülmelidir. Birçok hasta genç yaşta olduğu için bu hastaların ihtiyaçlarına yönelik hizmetler sunulmalıdır. Bu hastaların önemli bir kısmı yüksek okul veya doktora aşamasında olduğu için bu çalışmaları yapacak uygun ortamlar hazırlanmalıdır. Kardiyak nedenle yatışların büyük çoğunluğunu ritm bozuklukları, girişimsel veya tanısal kalp kateterizasyonu uygulamaları oluşturmaktadır. Kardiyak olmayan problemler, enfeksiyonlar, endokardit ve gebelik diğer yatma endikasyonarını oluşturur. Problemli hastaların izleminde pediatrik ve erişkin kardiyologlar, cerrahlar, anestezistler, hemşirelerden oluşan bir ekip birlikte çalışmalıdır. Burada çalışan yardımcı doktorların daha önce bir miktar kardiyoloji  eğitimi almaları uygun olur.

Sorunlar

Gebelikten Korunma ve Gebelik

Hastalara gebelikten korunma yöntemleri riskleri ile birlikte anlatılmalıdır (Tablo I). Bu yöntemlerin güvenilirliğine ait çok sayıda bilgi bulunmamaktadır. Östrojen içeren ilaçlar tromboemboli riski taşıyan pulmoner hipertansiyon ve siyanozlu hastalarda kullanılmamalıdır. Bu ilaçlar kalp yetmezliği bulgularını arttırabilir ve pıhtılaşma kontrolünde sorunlara neden olabilir. Tüplerin bağlanması ise kesin çözüm olmasına karşın kompleks kalp hastalarında ve pulmoner hipertansiyonlu hastalarda yüksek risk taşıyabilir. Gebelikte sorunların büyük çoğunluğu doğumsal kalp anomalili hastalarda ortaya çıkmaktadır. Bunun en önemli nedeni gebelik öncesinde hastanın yeterince değerlendirilmemesi ve uygun olmayan tedavidir.  Gebelikten önce bir uzman tarafından hastanın değerlendirilerek genetik tavsiye, fetal risk,    uygun antikoagülasyon tedavisi ve annede oluşabilecek riskler tartışılmalıdır. Pulmoner hipertansiyon orta derecede bile olsa gebelikte sorun yaratabilir.Bu merkezde  fetal ekokardiyografik inceleme yapılabilmelidir.  Gebelik kalbin sağ tarafında bulunan yapay dokular üzerinde olumsuz etkilerde bulunmaz. Ancak mekanik kapak bulunan hastalarda tromboembolik problemler görülebilir, sol kalbe yerleştirilmiş biyoprotez kapaklarda bozulma gebelikle hızlanma gösterir. Gebeliğin sağ ventrikülün sistemik dolaşımı sağladığı durumlarda nasıl etkiler oluşturduğu çok iyi bilinmemektedir. Kompleks doğumsal kalp hastalığı, pulmoner hipertansiyon ve aortik hastalık varlığında gebelik tehlikeli olabilir. Bu hastalar deneyimi olan özel merkezlerde izlenmelidir.

Doğum

Gebelik bir çok doğumsal kalp hastalıklı annede genelde iyi sonuçlanır. Doğumun annne ve bebeğe bakımın tam anlamıyla yapılabileceği bir merkezde yapılması gereklidir. Sorunlar sıklıkla doğumdan sonra oluşur.  Bu merkezlerin doğum, anestezi ve yenidoğan bakımı konusunda da tecrübeli olması gereklidir.Anne ölümüne neden olan en önemli faktörler endokardit ve pulmoner hipertansiyondur.

Tablo I. Gebelik Öncesi ve Gebelikte Önemli Konular

  • Altta yatan kalp hastalığının derecesi
  • Gebelikte, doğum sırasında ve sonrasında komplikasyonlar
  • Endokardit riski
  • Maternal ölüm riski
  • Fetal risk: Büyüme, anomaliler, ölüm
  • Fetal Ekokardiyografi
  • Genetik danışma
  • Teratojenik ilaçlar
  • Doğum yeri ve zamanı
  • Doğumun yöntemi
  • Gebelikte hastanede yatma ihtiyacı
  • Doğumdan sonra sağlık sorunları
  • Gebelik sayısı, kısıtlamalar
  • Doğumdan sonra kısırlaştırma
  • Doğumdan sonra tıbbi tedavi

Endokardit

Endokardit kalp kapaklarının ve damarların iç kısmında yer alan endotel tabakasının mikrobik enfeksiyonudur. Doğumsal veya kazanılmış birçok kalp hastalığı endokardit için risk oluşturur (Tablo II).  Bunların dışında kalan kalp hastalıklarında risk oldukça düşüktür. İyi diş hijyeni ve diş eti iltihaplanmasının önlenmesi önemli bir önleme stratejisidir. Travma, dövme, “body piercing” gibi nedenler sık görülmeyen bakterilerle enfeksiyona neden olur. Diş etleri, diş kökü, ağız mukozasında delinmeye neden olabilen diş girişimlerinde; solunum yolu girişimlerinde, cilt ve kas-iskelet doku girişimlerinde antibiyotik kullanılması gereklidir. Korumada önerilen antibiyotikler işlemden 30-60 dakika önce tek dozda verilmelidir.

Endokarditin klinik belirtileri kalpteki enfeksiyonun olduğu bölge ve bakterinin tipine  bağlı olarak değişiklik gösterir.  Subakut yani bir süredir devam eden endokarditte haftalar-aylar boyunca devam eden ateş, kırgınlık, dalak büyümesi, kalpte üfürüm duyulması, kilo kaybı, gece terlemeleri görülür. Kalbin sol tarafını etkileyen endokarditte beyin, kol ve bacaklar, karaciğer, dalak, böbrekler ve nadiren koroner arterlerde pıhtı atımına bağlı tıkanmalar olabilir. Kan kültürlerinde bakterinin üretilmesi  endokardit için en önemli tanısal testtir.  Kardiyak ekokardiyografi  endokardite ikincil gelişen enfekte olmuş kalp içi yapıların görüntülenmesinde oldukça önemlidir. Bazı hastalarda daha iyi bir görüntü elde etmek için yemek borusundan ekokardiyografik inceleme yapmak gerekebilir. Endokardittten şüphe edilen hastalarda tam kan sayımı, sedimentasyon, idrar incelemesi, karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Tanı konulan hastalarda damar yoluyla verilen antibiyotiklerle en az 4-6 hafta tedavi gerekir.  Kalp cerrahisi endokardite bağlı kalp yetmezliği bulguları ağırsa veya pıhtı atılması varsa uygulanabilir. Bazı hastalarda tedavi büyük güçlükler gösterebilir.

Tablo II.  Endokardit için Yüksek Derecede Riskli Kalp Hastalıkları

  • Daha önce geçirilmiş Endokardit atağı
  • Yapay kapak veya materyel kullanılmış olan hastalar
  • Ameliyat edilmemiş morarma ile giden doğumsal kalp hastalıkları (şant veya konduitle tedavi edilenler dahil)
  • Cerrahi olarak tamir edilmiş yapay yama ve materyel yakınında sekel kalp problemi olan hastalarda

Kalp Ritminde Sorunlar

Konjenital kalp hastalıklarının cerrahi tedavisinden sonra görülen ritm bozuklukları genellikle ameliyattan yıllar sonra ortaya çıkar ve birçoğunda önceden bir risk belirlemek olanaksızdır. Kalp hızında yavaşlama tedaviye ihtiyaç gösteriyorsa kalıcı kalp pili implante edilmelidir.  Kalıcı kalp pili implantasyonundan önce hastanın daha önce geçiridiği ameliyatlar gözden geçirilmeli, ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Kalp kulakçıklarını ilgilendiren taşikardiler ve kalp karıncık taşikardisi doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi sonrası  görülebilen yüksek kalp atım hızlarına neden olan ritm bozukluklarıdır. Bu hızlı ritm altta yatan kalp hastalığı nedeniyle sıklıkla problemlere neden olur. Kalp kulakçıkları taşikardisi özellikle Mustard, Senning, Fontan  operasyonları ve ASD kapatılmasının ardından sık olarak gözlenir. Antiaritmik tedaviye  cevap vermeyen vakalarda kateterle radyofrekans ablasyon gereklidir. Son yıllarda üç-boyutlu elektroanatomik haritalama ile bu vakalarda başarı şansı artmış, tekrar oranı azalmıştır. Tüm bu tedavilere yanıtsız hastalarda aritmi cerrahisi yapılmalıdır. Doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi sonrasında ventriküler ritm bozuklukları nadirdir.  Ciddi hastalıklara ve ani ölüme neden olabilirler. Karıncık taşikardisi çarpıntı, göğüs ağrısı, senkop ve kardiyak arrest gibi bulgularla karakterize olabilir. En sık Fallot tetralojisi cerrahi tedavisi uygulanan vakalarda görülür. Bazı karıncık  taşikardilerinde radyofrekans kateter ablasyon uygulanabilir. Defibrilatörler antiaritmik ilaç tedavisi veya radyofrekans kateter ablasyonla kontrol altına alınamayan senkop veya kalp durmasına neden olan karıncık taşikardisi ve fibrilasyonunda endikedir.

Acil Problemler

Doğumsal kalp hastalıkları nedeniyle ameliyat edilen hastalarda tüm ölüm nedenlerinin % 23’ü  ve kardiyak ölüm nedenlerinin % 33’ü ani kardiyak ölüm şeklinde olmaktadır ve  aynı yaştakilere göre ani ölüm insidansı 25-100 kat artmıştır. Bu hastalarda ilerleyici kalp karıncık disfonksiyonu, kalp yetmezliği, ritm bozuklukları, akciğer damar hastalığı, tromboembolizm en sık nedenlerdendir. Aortta yırtılma ve serebrovasküler olaylar daha az görülen ölüm nedenidir.  Doğumsal kalp hastalıklarında ani ölümlerin % 65-75’i ritm bozukluklarına; % 10-15’i akciğer veya atardamar embolilerine ve %10-20’si dolaşım yetmezliğine bağlı olarak gelişmektedir.  Yapılan araştırmalarda ani ölümün en sık aort kapak darlığı, büyük damarların çıkış anormalliği, Fallot tetralojisi ve aort koarktasyonu ameliyatları sonrasında görüldüğü bildirilmektedir. Kalp karıncıklarında fonksiyon bozukluğu,  kalp kulakçık taşikardileri,  kompleks ventriküler ektopi,  senkop veya benzeri yakınmalar  ani kardiyak ölüm için en önemli risk faktörleridir. Ciddi akciğer atardamarı kapak yetmezliği ve buna bağlı sağ karıncık disfonksiyonu olan vakalarda seçilecek tedavi yöntemi akciğer atardamarı kapağının değiştirilmesi olmalıdır.

Kalp Yetmezliği,  Akciğer Atardamar Hipertansiyonu

Kalp yetmezliği klasik olarak kalbin vücuda ihtiyacı karşılayacak yeterli kanı pompalayamaması ve oksijenizasyonu sağlayamaması durumu olarak tanımlanır. Kalp yetmezliğinin yol açtığı klinik tabloyu düzeltirken birincil hastalık da giderilmeye çalışılmalıdır. Burada girişimsel veya cerrahi tedavi gerekebilir.  Tıbbi veya girişimsel-cerrahi tedaviye cevap vermeyen hastalar kalp transplantasyonu programına alınmalıdır.

Akciğer atardamar hipertansiyonu bazı doğumsal kalp hastalıklarına bağlı olarak gelişir.  Bu durum soldan sağa kan geçişiyle seyreden doğumsal kalp hastalığının tedavi edilmemesi veya gecikmiş tedavisi sonucunda gözlenir. Bu hastalık başlangıçta çok belirti vermez, ancak zamanla morarma artar ve durum Eizenmenger sendromu olarak adlandırılır. Bu durumda egzersiz kapasitesi azalır, baş ağrıları artar ve kanlı balgam görülebilir.  Bayılma varsa kötü klinik gidiş belirtisidir. Tedavi edilmezlerse ölüm genellikle 20-30 yaşlarında olur. Prostasiklin türevleri ve endotelin reseptör blokörleri içeren tedavilerin kullanılması ile bu hastaların yaşam süresinin uzatılabileceği düşünülmektedir. Bir çok hastada akciğer transplantasyonu en iyi tedavi şekli olarak görülmektedir.

Cerrahi Girişimler

Kalp dışı cerrahiler bu hastaların başvurusunda önemli bir oranı kapsar.  Safra taşları, beyin apsesi, bel kemiğinde eğrilik, ve karın fıtıkları diğer hastalara göre bu hasta gurubunda daha sık görülür. Operasyon öncesi EKG, telekardiyogram, ekokardiyogram, kan sayımı ve koagülasyon testleri yapılmalıdır. Bazı basit operasyonlar bile kompleks bir hastada sorun yaratabilir (Tablo III). Bu operasyonun yapılmasını gerektiren bazı sorunlarında altta yatan kalp hastalığına bağlı olduğunu unutmamak gerekir. Siyanotik hastalarda ve kalp yetmezliği varlığında sıvı dengesi son derece önemlidir. Akciğer atardamar hipertansiyonu olan hastalarda kusma, kanama veya anestezi uygulanması ciddi sorunlara yol açabilir. Anestetik maddelerin seçimi, intravasküler hacmin ayarlanması çok önemlidir. Uyandırma yoğun bakım ünitesinde yapılmalıdır. Bu hastalarda yapılacak olan kardiyak cerrahinin bazı zorlukları vardır, girişimi yapacak olan cerrahların erişkin ve pediatrik kalp cerrahisinde deneyimli olması gereklidir. Bazı kolay görünen operasyonlarda bile özel yöntemler kullanılması gerekebilir. Cerrahi sırasında ve sonrasında hemostaz oldukça önemli bir problemdir. Özelllikle koagülasyon problemi olan siyanotik hastalarda dikkatli olunmalıdır. Kalp kas disfonksiyonu da sorunlara neden olabilir. Siyanotik gurupta yer alan hastaların yoğun bakım ve hastanede kalma süreleri daha uzun ve sorunludur. Postoperatif dönem ritm problemleri yönünden oldukça önemlidir.

Tablo III.  Kalp Dışı Cerrahilerde Önemli Konular

  • Endokardit profilaksisi
  • Antikoagülasyon kontrolü veya başlanması
  • Altta yatan hemodinamiye ikincil gelişebilecek problemlerin irdelenmesi
  • Hastayla risklerin tartışılması
  • Özel anestetik planlama
  • Monitorizasyon, yoğun bakım
  • Venöz trombozun önlenmesi
  • Sıvı yükü ve elektrolitlerin düzenlenmesi
  • Böbrek fonksiyonlarının yakın izlemi
  • İlaç Kullanımı

Genel Önlemler

Hastaların endokrinolojik, nörolojik, böbrek yönünden uzman desteği alması gerekebilir (Tablo IV). Kullanılması düşünülen ilaçların kalp yetmezliği, koagülasyon durumu, böbrek fonksiyon bozukluğu açısından değerlendirlmesi gereklidir. Endoskopi bazı hastalarda riskli olabilir. Hastalar kronik tıbbi sorunlar nedeniyle birçok kısıtlama ve zorlukla karşı karşıyadır. Hasta ile ilgili sigara, obesite, alkol konularında yüzyüze görüşmek gereklidir. Genetik konular, ani ölüm, anormal vücut imajı ve doğurganlık hastalarda anksiyete yaratır ve bunun çözülmesi gereklidir. Kazanılmış kalp hastalıkları da artan sıklıkta görülmeye başlamıştır. Koroner kalp hastalığı ve hipertansiyon gelişmesi bu hastalarda var olan problemlerin daha da ağırlaşmasına neden olur.

Tablo IV. Uzmanlara Danışılması Gereken Hayat Tarzı Sorunları

  • Evlilik
  • Hamilelikten Korunma
  • Gebelik
  • Genetik Riskler
  • kalp dışı cerrahi
  • çalışma
  • Hayat ve sağlık sigortası
  • Sürücü belgesi
  • Psikososyal problemler
  • Hukuksal konular
  • İlaçlar, alkol, sigara, obesite
  • Hobiler
  • İtfaiye, silahlı kuvvetler ve polis olma

KALP YETERSİZLİĞİ

Kalp, doku ve organların oksijen ve besin gereksinimlerini taşıyan kanı sürekli pompalayan  kas yapısında bir organdır. Kalp yetersizliği, kalbin vücudun gereksinimini karşılayacak kadar kanı pompalayamaması sonucu vücudun değişik bölgelerinde sıvı birikimi ve dokularda dolaşım yetmezliği ile seyreden ciddi bir durumdur.

Kalp yetersizliği tek başına bir hastalık değil değişik hastalıklar sonucu ortaya çıkabilecek bir tablodur. Bu duruma doğuştan kalp hastalıkları, koroner arter tıkanıklığı, böbrek yetmezliği, diyabet gibi pekçok hastalık yol açabilir.

Kalp yetersizliği ciddi bir hastalık olup zamanında tedavi edilmediğinde yaşamsal risk taşır. Eken fark edilip uygun bir şekilde tedavi edilirse çoğunlukla hastalar uzun ve kaliteli bir yaşam sürebilirler. Öncelikle altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavinin buna yönelik olarak yapılması gerekir. Tedavi edilebilen bir neden saptandığında sonuçlar genellikle daha iyidir. Bazı durumlarda ise altta yatan nedeni tümüyle ortadan kaldırmak olanaklı olmaz. Bu durumdaki hastalara ilaç tedavileri uygulanır. Daha ağır durumlarda ilaç tedavileri de yetersiz kalabilir ve hastalara bazı cihazlarla destek verilmesi ve kalp nakli yapılması gerekebilir.

Kalp yetersizliğini tanıyabilmek için belirtileri farkedebilmek gerekir.

Kalp yetersizliğinin belirtileri:

  • Nefes darlığı
  • Ayaklarda, bacaklarda, karında şişlik
  • Çabuk yorulma, halsizlik
  • Öksürük
  • İştahsızlık
  • Geceleri sık idrara çıkma
  • Hızlı kilo alma veya kilo kaybı
  • Baş dönmesi
  • Çarpıntı

Bir hastada bu belirtilerden biri ya da bir kaçı mevcut olabilir. Ancak bazı hastalar daha değişik belirtiler gösterebilir ve kalp yetmezliği tanısı gecikebilir. Bulantı, kusma, karın  ağrısı, midede şişkinlik hissi, solukluk, el ve ayaklarda soğukluk bulunabilir.

Kalp Yetmezliği Nedenleri:

  • Koroner arter hastalığı
  • Kalp Krizi (miyokard infarktüsü)
  • Kardiyomiyopati: Değişik nedenlere bağlı gelişen (enfeksiyon, alkol, ilaçlar, genetik, nedeni bilinmeyen) kalp kası hastalığı
  • Kalbin zorlanarak aşırı çalıştığı durumlar: Yüksek tansiyon, kapak hastalıkları, kalp romatizması, tiroid bezi hastalıkları, böbrek hastalıkları, diyabet
  • Doğuştan kalp hastalıkları

Kalp Yetmezliği Tanısında Kullanılan Testler:

Kan tetkikleri:

Kan testleri böbrek, karaciğer ve tiroid bezlerinin fonksiyonlarını göstermek, kolesterol düzeyleri ve kansızlık (anemi) araştırmak amacıyla yapılır. Kalp yetmezliği kan biyokimyasını etkileyebilir. Böbrek, tiroid bezi gibi bazı organların bozuklukları da kalp yetersizliğine yol açabilir.

Akciğer Filmi:

Kalp ile ilgili sorunlar solunum sistemini etkiler. Akciğer filmi kalp yetersizliği konusunda önemli bilgiler verir. Akciğer filminde kalp gölgesinin genişlemiş olması ve akciğerlerde sıvı birikiminin gözlenmesi kalp yetersizliği tanısını destekler. Ancak akciğer filminin normal olması kalp yetersizliği olmadığını göstermez.

Elektrokardiyografi (EKG):

Kalp yetersizliği olan hastaların çoğunda EKG’de anormallikler bulunur. Kalp ritmi, kalp odacıklarının büyüklüğü ve duvar kalınlığı ile ilgili bilgi verir.

ekg-kalp-ritmi

Ekokardiyografi:

Kalp yetersizliği tanısında kullanılan en değerli testtir. Kalp yetmezliğinden şüphelenildiğinde mutlaka yapılmalıdır. Ses dalgalarının dokulara gönderilmesi ve yansıtılarak görüntü elde edilmesi temeline dayanır. Radyasyon riski yoktur.  Ekokardiyografi ile; kalp yapısı, kalp odacıklarının büyüklüğü, fonksiyonu, kalp duvarlarındaki delikler, damarlardaki darlıklar, kalp kapaklarının çalışması değerlendirilebilir.

ekokardiyografi

Kalp anjiyografisi:

  • Kalp damar hastalığına bağlı tekrarlayan göğüs ağrısı yakınmasıyla birlikte kalp yetersizliği bulguları gösteren hastalarda uygulanması önerilir.
  • Doğuştan kalp hastalığı olan kişilerde kalp odacıklarının ve damarların basınçlarının ölçülmesine, kalpteki delik ve darlıkların incelenmesine, hastanın ameliyat öncesi tam değerlendirilebilmesine olanak sağlar. Çoğunlukla kasıktaki atar ve toplar  damarlardan bazen de boyun toplar damarından uygulanır. Kateter adı verilen ince bir tüple damara girilip kalp odacıklarında basınçlar ölçülür, kontrast madde denilen boya verilerek filmler çekilir.

yetiskin-kalp-goruntusuKalp Yetmezliği Tedavisi

Tedavide temel prensip, öncelikle altta yatan nedeni ortadan kaldırmaktır yani kalp yetmezliğine yol açan asıl hastalığın tedavisidir. Bazen bu tümüyle mümkün olmayabilir. Bu durumda hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak (böylece ölüm riskini ve hastaneye yatışı azaltmak), şikâyetleri azaltmak ve hayat kalitesini artırmak amaçlanır.

Genel Önlemler:

Hasta kalp yetmezliği nedenini ve yakınmalarının kaynağını anlamalı, yakınmalarını artıran etkenlerden uzak durmalıdır.

Sigara Bırakılmalıdır. Özellikle kalp damar hastalığı ve kalp krizine bağlı kalp yetersizliği bulunan hastalarda sigara kalp krizi riskini artırır, kalp hızını artırıp tansiyonu yükselterek kalp yetersizliğini kötü yönde etkileyebilir.

Sıvı ve tuz alımı kısıtlanmalıdır. Kalp yetersizliği olan hastaların günde 2 gramdan (bir çay kaşığı) fazla tuz kullanmaması önerilir. Aşırı tuz alımı veya tuzdan zengin gıdalarla beslenme vücutta sıvı tutulumunu artırıp nefes darlığı, bacak ve karın şişliği gibi belirtilerin artmasına neden olur.

Kalp yetersizliği çoğunlukla vücutta şişliğe yani ödeme sebep olur. Yüksek doz idrar söktürücü kullanması gereken bu tür   hastalarda günlük sıvı alımının 1.5-2 litreyi aşmaması gerekir.

Şişmanlıktan kaçınılmalıdır. Fazla kilo kalbin iş yükünü artırdığından kalp yetersizliğini olumsuz yönde etkiler. Uzun süreli, dengeli bir diyetle kilo verilmesi sağlanmalıdır. Günlük kilo ölçümü ile fazla sıvı alımı da izlenebilir.

Grip ve zatürre aşısı yapılmalıdır. Solunum yolu enfeksiyonları kalp yetersizliği olan hastalarda daha ağır seyreder ve hastaneye yatışa sebep olur. Kalp yetersizliğini de ağırlaştırabilir. Aşı ile korunma hastalıkları engeller veya hafif geçmesini sağlar.

Düzenli egzersiz yapılmalıdır. Kalp yetersizliğinde düzenli egzersiz fonksiyonel kapasiteyi artırır, kilo alımını azaltır, hipertansiyonun kontrolüne yardım eder. Yürüyüş gibi hafif egzersizler önerilir.

İlaç tedavisi:

Tedavi seçiminde kalp yetmezliği nedeni önemlidir. Genellikle diüretikler (idrar söktürücü), anjiyotensin dönüştürücü enzim engelleyiciler, anjiyotensin reseptör blokerleri, beta blokerler, aldosteron blokerleri, digoksin, ritim düzenleyiciler, damar genişletici, kan sulandırıcı ve kolesterol düşürücü ilaçlar kullanılmaktadır.

Cihaz tedavisi ve cerrahi;

Kalp ritim bozukluğu veya kalbin elektiriksel iletiminde problem varsa şikayetlerin azalması ve yaşam süresinin uzaması için hastalar kalp pili denilen özel cihazlardan fayda görebilir. Bazen dar olan kalp damarına stent yerleştirilmesi, “bypass” operasyonu, kalp kapağı operasyonu veya kalp nakli operasyonu gerekebilir.

Kalp Nakli:

Kalp yetmezliğiyle ilişkili pek çok belirti ilaçlarla, tıbbi cihazlarla (kalp pili, kalp içi defibrilatörler, vb.) ve yaşam tarzı değişiklikleri (diyet, egzersiz) ile tedavi edilebilir; ancak bu tedaviler herzaman hastalığın ilerlemesini durdurmaz.

Tedavilerin yetersiz kaldığı ve hastanın yaşamının tehlikede olduğu durumlarda kalp nakli gerekebilir ve kardiyak fonksiyonun en iyi tedavisini sağlar. Ancak tedavi donör kalp sayısıyla sınırlıdır.  Hatanın kalp nakline uygun olup olmadığının ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir.

Ventriküler Destek Cihazı:

Mekanik dolaşım desteği ventriküler destek cihazı (VAD) adı verilen bir kalp pompasıyla kan dolaşımını iyileştirme yöntemi sağlar. Ventriküler destek cihazlarının klinik tanınması artmaktadır ve ileri düzey kalp yetmezliği olan hastalar için uygun bir uzun dönem seçeneğidir. Kalbin pompalama fonksiyonunun birazını üstlenmek üzere tasarlanmıştır. VAD’ler kalp nakline kadar hastayı yaşatabilmek için veya kalp nakli yerine son tedavi olarak kullanılabilir. Ancak her tür kalp yetersizliği için uygun değildir. Uygunluk açısından hastanın ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir.

yetiskin-kalp-rahatsizliklari

Tamamen Yapay Kalp (“TAH”): Kalp nakline benzer şekilde bir TAH hastanın doğal kalbinin yerine yerleştirilir. TAH’lar büyük ve mekanik olarak karmaşık cihazlardır. Yalnızca son evre kalp yetmezliği hastalarının çok azında kullanılabilir.