ARİTMİLER VE ARİTMİLERİN TEDAVİSİ

  • Doğumsal kalp hastalıkları nedeniyle ameliyat edilen hastalarda tüm ölüm nedenlerinin % 23’ü  ve kardiyak ölüm nedenlerinin % 33’ü ani kalp durması şeklinde olmaktadır ve  aynı yaştakilere göre ani kalp durması insidansı 25-100 kat artmıştır.
  • Bu hastalarda ilerleyici kalp kası fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği, kalp ritmindeki bozukluklar, ve akciğer atardamar tansiyon yüksekliği (pulmoner hipertansiyon) en sık nedenlerdendir. Damar yırtılması ve inmeler daha az görülen kalp durması nedenidir.
  • Doğumsal kalp hastalıklarında ani kalp durmalarının  % 65-75’i ritm bozukluklarına; % 10-15’i akciğer veya sistemik damarlara pıhtı atılmasına ve %10-20’si dolaşım yetmezliğine bağlı olarak gelişmektedir.
  • Doğumsal kalp hastalıklarından bazılarında ani kalp durması riskinin özellike arttığı bilinmektedir (Tablo I).  Yapılan araştırmalarda ani kalp durmasının en sık aort stenozu, büyük damarların transpozisyonu, Fallot tetralojisi ve aort koarktasyonu ameliyatları sonrasında görüldüğü bildirilmektedir.

Tablo I: Ani Kalp durması Riskinin Arttığı Doğumsal Kalp Hastalıkları

  • Akciğer atardamarında hipertansiyon (pulmoner hipertansiyon)
  • Hipoplastik sol kalp hastalığı
  • Aort kapak darlığı, yetmezliği
  • Büyük damarların transpozisyonu
  • Supravalvüler aort darlığı
  • Aortik disseksiyon
  • Fallot tetralojisi

Akciğer Atardamar Hipertansiyonu (Pulmoner Hipertansiyon)

  • Akciğer atardamar hipertansiyonu bazı doğumsal kalp hastalıklarına bağlı olarak gelişir. Bu durum bazı kalp deliklerinin tedavi edilmemesi veya gecikmiş tedavisi sonucunda gözlenir. Bu hasar bazı özel durumlarda  (Down sendromu) daha belirgindir.
  • Bu hastalık düzeltilmemiş kalp kulakçıkları arasındaki deliklerde (atriyal septal defektlerde: ASD ) % 10, düzeltilmemiş orta büyüklükteki kalp karıncıkları arasındaki deliklerde (ventriküler septal defektlerde: VSD) % 50 civarındadır .
  • Bu hastalık başlangıçta çok belirti vermez, ancak zamanla morarma artar ve durum Eizenmenger sendromu olarak adlandırılır. Bu durumda egzersiz kapasitesi azalır, baş ağrıları artar.  Bayılma varsa kötü prognoz beliritisidir.
  • Soğuk hava ile temas, öksürük, viral enfeksiyon gibi tetikleyici nedenlerle veya tetikleyiciler olmaksızın bu hastalar aniden ölebilir.
  • Kalp durmasının esas nedenleri akut akciğer atardamarı hipertansif krizi veya ritm bozukluklarıdır. Kalp durması genellikle 30 yaşlardan sonra olur.
  • Prostasiklin türevleri ve endotelin reseptör blokörlerinin kullanılması ile bu hastaların yaşam süresinin uzatılabileceği düşünülmektedir. Bir çok hastada akciğer transplantasyonu en iyi tedavi şekli olarak görülmektedir.

Aort Kapak Darlığı ve Yetmezliği

  • Aort kapaklarında darlık olan hastalarda aktivite veya egzersize bağlı ani kalp durmasına neden olabilir. Belirgin aort yetmezliği varlığında ise koroner kan akımı azalmıştır, bu durum özellikle egzersiz sonrası belirginleşir.
  • Sol karıncık çıkış yolunda belirgin darlığı olan hastalarda spor yasaklanmalıdır.  Aortik kapaklarda önemli darlığı olan (gradient >50 mmHG) hastalarda ritm bozuklukları, ani kalp durması ve diğer komplikasyonlar sık olarak gelişir.
  • Kalp kaslarında kalınlaşma arttıkça ani kalp durması insidansı o kadar artar. Ameliyattan sonra 10 yıl içinde ani kalp durması insidansı % 3 iken,  20 yılda % 13’e ve 30 yılda ise % 20’ye artış gösterir.

Ebstein Anomalisi

  • Bu hastalıkta triküspid kapak sağ karıncık uç kısmına doğru yer değiştirmiştir. Sıklıkla ritm problemleri ile birlikte bulunur.
  • Bu hastalarda ani kalp durması gelişebilir. Hastaların hiç yakınması olmasa da ritm Holter ve egzersiz testi yapılarak düzenli control edilmeleri gerekmektedir.

Büyük Damarların Transpozisyonu

  • Bu hastalıkta şah damarı (aorta) sağ karıncıktan; akciğer atardamarı ise sol karıncıktan köken alır.
  • Bu hastalarda atardamar veya kulakçık düzeyinde düzeltme ameliyatları yapılabilir. Mustard ve Senning operasyonları kulakçık düzeyinde  düzeltme ameliyatlarıdır.
  • Bu ameliyatlardan sonra hastaların üçte ikisinde başta  kulakçık (supraventriküler) taşikardisi olmak üzere çeşitli ritm bozuklukları gözlenir.
  • İlerleyici kalp yetmezliği ve ani kalp durması bu hastalarda ölümün en önemli nedenidir. Bu operasyon yapılan hastalarda ani kalp durması 10. yılda % 4, 20. yılda ise % 9 oranında bildirilmektedir.
  • Bu hastalarda karıncıklarla ilgili ciddi ritm bozuklukları varlığında defibrilatör yerleştirilmesi düşünülmelidir.

Aortik Yırtılma

  • Aortik yırtılma (disseksiyon) çıkan aorta veya aortik arkın bitiminde oluşur. Özellikle Marfan sendromunda sık olarak gelişir. Ameliyat edilmiş veya edilmemiş aort koarktasyonlarında da disseksiyon riski mevcuttur.
  • Hipertansiyon veya operasyona bağlı aortik elastisitenin kaybolmasına bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Bu hastalarda dinlenme sırasında hipertansiyon olmamasına karşın, egzersiz ile hipertansiyon olabilir.
  • Ameliyat edilmiş aort koarktasyonunda ani kalp durması insidansı 20. yılda % 1 iken, 25. yılda % 5’e yükselmektedir. Bu nedenle bu hastaların yakın izlenmesi, özellikle anevrizma gelişme yönünden tomografi veya MR ile değerlendirme yapılması gereklidir.

Fallot Tetralojisi

  • Fallot tetralojisi en sık görülen morarma ile giden doğumsal kalp hastalığıdır. Bu hastalar yarım yüzyıldan bu yana tüm düzeltme operasyonları ile tedavi edilmektedir.
  • Operasyonlar sonrasında düzeltilemeyen sağ karıncık çıkış yolu darlığı, akciğer atardamar kapak yetmezliği gibi problemler sık görülür. Karıncık ritm bozuklukları, orta düzeyin üzerinde akciğer atardamar kapak yetmezliği, bozuk karıncık fonksiyonları, EKG’de uzamış QRS süresi (>180 milisaniye) olan hastalarda sık görülür.
  • Bu hastalarda ani kalp durması riski yüksektir, çeşitli araştırmalarda % 0,5-6 oranında bildirilmektedir, süre geçtikçe bu oran yükselir.
  • Sağ karıncığın boyutları, kasılma fonksiyonları, kapak yetmezliklerinin kantitatif miktarı, bağ dokusu ile kaplanmış alanların ve anevrizmaların saptanmasında manyetik rezonans görüntüleme ekokardiyografiye göre daha kesin bilgiler vermektedir. Bu yöntem bu hastaların izleminde rutin olarak kullanılmalıdır.
  • Risk belirlemede girişimsel olmayan tanı yöntemleri genellikle yeterli olmasına karşın, zaman zaman girişimsel elektrofizyolojik çalışma gerekli olabilir.
  • Bu hastalarda ameliyat sonrası açık kalan kalp karıncıkları arasındaki önemli boyuttaki delikler (VSD), ciddi akciğer atardamar kapak darlığı, sağ karıncık çıkış yolu anevrizmaları, belirgin kapak yetmezlikleri, belirgin aort kökü genişlemesi,  girişimle düzeltilebilecek bir nedene bağlı kulakçık veya karıncık ritm bozukluğu varlığında yeni cerrahi veya girişimsel tedavi gereklidir.
  • Ciddi karıncık taşikardisi olan hastalarda tedavide antiaritmik ilaçlar, radyofrekans ablasyon, aritmi cerrahisi  ve defibrilatör yerleştirilmesi kullanılabilir.
  • Defibrilatör implante edilen hastalarda cihazın uygun şok verme oranı 12 ayda % 20-25, 36 ayda ise % 50 dolayındadır.  Radyofrekans ablasyon bazı ritm bozukluklarının tedavisinde kullanılabilirsede, birçok hastada yardımcı bir tedavi olarak kullanılabilir.

Ablasyon; kardiyak ritm bozukluklarının tedavi veya kontrolü amacıyla, ritm bozukluğuna neden olan kalp kası dokusu, aksesuar bağlantılar veya özelleşmiş iletim sisteminin kateter metotları veya cerrahi ile tahrip edilmesidir. Bugün değişik kalp ritm bozukluklarının tedavisinde kullanılmakta olan kateter ablasyonu girişimsel  bir yöntem olduğundan uygulanacağı zaman çok iyi belirlenmelidir. Ablasyonda en sık kullanılan enerji kaynağı radyofrekans akımdır. Hayatı tehdit etmeyen ritm bozuklukları olan hastalarda, ataklar yeterince sık ve şikayetlere neden  olursa ilaçla tedavi gerekli olur. Verilen tedavi, atakları kontrol altına alamaz veya kullanılan ilaçlara bağlı ciddi organ veya kardiyak (proaritmi) yan etkiler ortaya çıkarsa, ablasyon seçilmesi gereken tedavi yöntemidir.

Radyofrekans Ablasyon

Radyofrekans ablasyon sırasında, ablasyon kateterinin ucundaki elektrod ile akım frekansı 300-1000 kHz ve gücü 5-50 W arasında değişen radyofrekans enerji kalp dokusuna iletilir. İletilen enerji 30-60 saniye boyunca dokuyu 50-70 °C’ye kadar ısıtarak yaklaşık 5-7 mm çapında ve 3 mm derinliğinde homojen ve sınırları belirgin bir doku hasarına neden olur. Radyofrekans uygulama sonrası bildirilen önemli yan etkiler koroner arter zedelenmesi, kalpte delinme, pıhtı atması, kalıcı tam kalp bloğu ve ölümdür. Çeşitli araştırmalarda yan etki oranı % 4 olarak bildirilmiş, ancak ölüm saptanmamıştır.  Yan etki görülme oranı son yıllarda oldukça azalmıştır.

Kriyoablasyon

Radyofreakns ablasyon radyofrekans enerjiyi ısıya çevirerek doku harabiyeti yaratırken, kriyoablasyon sıvı nitrojen vasıtasıyla dondurarak doku harabiyeti oluşturmaktadır. Radyofreakns akıma göre daha yeni geliştirilen bir teknik olan kriyoablasyonun en önemli avantajı, -30°C’de, kardiyak dokuda geçici ve geri dönüşümlü elektriksel etki yaratarak ablasyonun etkisini test etmeye izin vermesidir; bu özellik kriyo-haritalama olarak adlandırılmaktadır.  Soğutucu gazın akış hızını değiştirerek kateter ucunun derecesini kontrol etmek mümkündür. Derece -20°C civarına düştüğünde geri dönüşümlü elektriksel hasar oluşur. Daha uzun süre veya daha düşük derecelerde soğuğa maruziyet sonrası hücre içerisinde oluşan buz kristalleri hücre ölümüne neden olurlar. Kriyoenerji kesildikten sonra yeniden ısınma aşamasında dokuda kanama ve ödem görülür; hasar gelişir.

Kriyoablasyon radyofrekans akımla karşılaştırıldığında lezyon sınırlarının daha belirgin olduğu, lezyonun daha homojen geliştiği ve doku yapısının daha az zarar gördüğü gözlenmiştir. Kriyoablasyonun diğer bir avantajı ise donma etkisi ile kateter ucunun kalp  dokusuna yapışması ve bu sayede kateter hareketinin engellenmesidir. Kateter hareketi engellendiğinden işlem sırasında skopi ihtiyacı azaltmakta, hem de ablasyon uygulanırken normal iletim sisteminin zarar görüp görmediğinin değerlendirilmesini mümkün kılmaktadır.

Kriyoharitalama özelliklerinden dolayı, özellikle normal iletim sisteminin komşuluğunda yerleşmiş odakların ablasyonunda çok daha güvenli bir yöntemdir. Kriyoablasyonun artan oranlarda kullanılmasıyla birlikte başarı oranı yükselirken, tekrarlar azalmıştır. Kriyoablasyonun koroner arterler ve gelişmekte olan kalp üzerindeki etkisinin daha iyi olduğu düşünülmektedir. En önemli dezavantajları kateterin hareketlerinin kontrol edilmesinin zor olmasıdır, bu kalpte ulaşmanın zor olduğu bölgelerde soruna neden olabilir.

kriyoharitalama

Şekil 1. Boyun toplardamarından girilerek  yerleştirilen kriyoablasyon kateteri ile ablasyon uygulaması

İleri Haritalama teknikleri

Klasik haritalama yöntemlerinde, floroskopik görüntüleme (radyolojik) altında elektrofizyoloji kateterleri kalbin içerisindeki belirli bölgelere yerleştirilmekte, bu bölgelerden kayıtlar alınarak aritmi mekanizması belirlenmektedir. Başarılı bir ablasyon için ayrıntılı bir haritalama şarttır. Konvansiyonel yöntemin en önemli dezavantajı floroskopi bağımlı olmasıdır. Özellikle komplike vakalarda floroskopi kullanım süresi uzamakta ve iyonize radyosyona maruziyet artmaktadır. Özellikle kalp cerrahisi geçirmiş doğumsal kalp hastalarında, konvansiyonel yöntemler çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Elektroanatomik veya “noncontact” haritalama sistemlerinin kullanıldığı üç boyutlu haritalama yöntemleri karmaşık ritm bozukluklarının ablasyonunda yeni bir çığır açmıştır.

3 Boyutlu Haritalama Yöntemleri

CARTO

CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, ABD) sisteminde,  kateterizasyon masasının altına yerleştirilen bir mıknatıs ve ucunda algılayıcı bulunan bir kateter kullanılarak kalbin üç boyutlu görüntülemesi yapılır. Elde edilen elektriksel ve uzaysal bilgiler bilgisayarda kaydedilir. Yeterli sinyal elde edildikten sonra bilgisayar programı yardımıyla kalbin üç boyutlu elektroanatomik haritası oluşturulur. Harita elde edildikten sonra x-ışınları kullanılmadan bilgisayar ekranında kateter ucunun hareketini izlemek mümkün olur. CARTO sistemi ile haritalama yapmak; harita üzerinde belirli noktalara işaret koymak ve sonrasında aynı noktaya yeniden kateteri ilerletmek mümkündür. Özellikle, bazı doğumsal kalp cerrahisi sonrası gelişen atriyal taşikardilerin ablasyonunda CARTO sisteminin son derece faydalı olduğunu gösteren çok sayıda yayın bulunmaktadır. Haritalama için kullanılan kateterler sisteme özeldir. Farklı kateterlerle haritalama yapmak bugün için mümkün değildir.

carto-haritalama

Şekil 2. Carto Haritalama

EnSite NavX

EnSite NavX (St Jude Medical, St Paul, MN, ABD) sisteminde, standart elektrofizyoloji kateterleri kullanılarak ölçülen intrakardiyak elektriksel sinyaller her üç düzlemde de lokalize edilir ve kalbin üç boyutlu görüntülemesi elde edilir.  Elde edilen harita üzerinde ablasyon uygulanan noktalar ve elektrofizyolojik olarak önemli olan noktalar işaretlenebilir. Sistemin x-ışını ihtiyacını hemen hemen tamamen ortadan kaldırması yöntemi son derece çekici hale getirmektedir. Sistem Carto sistemine benzer özellikler gösterir ve özel kateter kullanımına gereksinim duymaz.

ensite-navex

Şekil 3. Ensite Navex

“Non-contact” Haritalama

EnSite (Endocardial Solutions, St. Paul, MN, ABD) sisteminde, bir balon kateter üzerine yerleştirilen 64 elektrod referans noktası olarak alınır, diğer elektrofizyoloji kateterlerinin yerleri balon katetere göre belirlenerek kalp boşluğunun üç boyutlu haritalaması yapılır. Sistem, 3000’in üzerinde noktayı analiz ederek haritalar oluşturur. Sistemin avantajı, tek bir kalp atımı ile bile çok sayıda sinyali kaydetmesidir. Bu sayede, diğer haritalama yöntemlerinden daha etkindir. Kullanılan kateterin kalın olması sistemin küçük çocuklarda kullanımını sınırlamaktadır.

ensite-noncontact-balon-haritalama

Şekil 4. Ensite “non-contact” (balon ile) haritalama

Defibrilatörler Nasıl Çalışır?

  • Bir kablo aracılığı ile kalp karıncıklarında oluşan elektriksel aktiviteleri izler.
  • Karıncık taşikardisi veya fibrilasyonuna tanı koyabilecek algoritmalar kullanarak bunları saptayabilir.
  • Taşikardi veya fibrilasyon varlığında hızlı uyarım ve şok vererek ritm probleminin anında tedavi edilmesini sağlar.
  • Aynı zamanda kalıcı kalp pillleri gibi kulakçık ve karıncıktan uyarım özelliği de vardır.

defibrilator-nasil-calisir 

Defibrilatör Takılma (İmplantasyon) Endikasyonları

A. Kalp Kası Hastalıkları

  • Hipertrofik kardiyomiyopati (HKM) prevalansı % 0.2 olan bir kalp kası hastalığıdır. Sol karıncık kaslarında kalınlaşma ile karakterizedir. Şikayetler sıklıkla adolesan dönemde veya sonra izlenir. Ani kalp durması oldukça sık oranlarda bildirilmektedir. Bu yüzden yüksek risk gurubunda yer alan hastalara defibrilatör implante edilmelidir.
  • Dilate kardiyomiyopatinin nedeni çok iyi bilinmemektedir. Kalp kası içinde bağ dokusu artımı karıncıkta  ritm bozukluklarına neden olur. Ciddi aritmi varlığında amiodaron kullanılmalıdır. Bazı vakalarda defibrilatör implante edilmelidir.
  • Aritmojenik sağ karıncık displasizisi 10 yaşından önce nadir olarak görülür. Bu hastalarda karıncıkta yağ infiltrasyonu, bağ dokusu oluşumu saptanmaktadır. Karıncıkl taşikardisi en sık başvuru şeklidir. MR inceleme ile yağ infiltrasyonu gösterilebilir.
  • İdiopatik sol karıncık “noncompaction”  (sünger sol karıncık) sol karıncık fonksiyon bozukluğu ve ritm bozuklukları ile karakterize bir kalp kası hastaığıdır (Resim 3). Ekokardiyografi tipiktir. Karncık taşikardisi ve fibrilasyonu varsa defibrilatör implantasyonu gerekebilir (Resim 4)

B. Doğumsal Kalp Hastalıkları

  • Doğumsal kalp hastalıklarında ani kalp durmasına neden olan birçok faktör bulunmaktadır. Doğumsal kalp hastalıklarında ani kalp durmasının % 65-75’i ritm sorunlarına bağlıdır. Yapılan araştırmalarda ani kalp durması en sık aort kapak darlığı, büyük damarların transpozisyonu, Fallot tetralojisi ve aort koarktasyonu ameliyatları sonrasında görüldüğü bildirilmektedir. Bu hastalarda kalpte sorun varsa bunlar tedavi edilmelidir.
  • Mustard ve Senning operasyonlarından sonra hastaların üçte ikisinde başta  kulakçık taşikardisi olmak üzere çeşitli ritm bozuklukları gözlenir. Ritm sorunu veya kalp yetmezliği bulunan hastalarda ani kalp durması oranı yüksektir. Bu hastalarda karıncık taşikardi varlığında defibrilatör implantasyonu düşünülmelidir. Arteriel düzeltme yapılan hastalarda ise geç ölüm oldukça nadirdir.
  • Fallot tetralojisi nedeniyle tüm düzeltme ameliyatı yapılan hastalarda akciğer atardamar kapağındaki yetmezlik, karıncıklarda fonksiyon bozuklukları, EKG’de uzamış QRS süresi (>180 milisaniye) ile ritm sorunu arasında ilişki vardır. Bu hastalarda ani kalp durması riski yüksektir, süre geçtikçe bu oran yükselir. Karıncık taşikardisi olan hastalarda tedavi olarak antiaritmik ilaçlar, radyofrekans ablasyon, aritmi cerrahisi  ve defibrilatör implantasyonu kullanılabilir.

 İmplantasyon

  • İmplantasyon Tipleri: Genellikle damar yoluyla uygulama yapılmaktadır. Bunun için sağ veya sol göğüs toplardamarı kullanılır. Tek kabloyla algılama, uyarım ve defibrilasyon yapılabilirken; cerrahi uygulamada kalbin dış yüzüne uygulamada ayrı algılama kabloları gereklidir. Toplardamar sisteminde anomaliler veya tıkanıklıkta bu yerleştirme yolu tercih edilmelidir. Son yıllarda sadece defibrilasyon yapma özelliğine sahip cilt altına yerleştirlen kablolarla  şok verebilen cihazlar geliştirilmiştir.
  • İmplantasyon Öncesi Hazırlıklar: Hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlar gözden geçirilmeli, ekokardiyografik inceleme tekrar edilmelidir. Kalbe giden toplardamarların durumuda dğerlendirlerek varsa darlık ve tıkanıklıklar saptanmalıdır.
  • Damar Yoluyla Uygulama: Hasta ağrı hissetmemesi için  genel anesteziyle uyutulmalıdır. Batarya sol göğüste oluşturulan bir cep içine yerleştirlmelidir. O bölgenin toplardamarlarında sorun varsa diğer taraf kullanılmalıdır. Cep oluşturulması için yapılan kesi göğüs ön duvarında veya koltuk altında olabilir.  Koltuk altı kozmetik açıdan oldukça avantajlıdır. Cilt kalınlığı uygun olanlarda ciltaltına cep oluşturulmalıdır. Cilt ince ise kas altı tercih edilmelidir. Cep oluştulduktan sonra defibrilatörün kablosu burada yapılan bir girişimle damar içine yerleştirilerek sağ kalbe kadar gidilir. Uygun pozisyonda olduğu anlaşıldıktan sonra bu bölgede algılama ve uyarım testleri yapılmalıdır.  Kablo bataryaya sabitlendikten sonra sistem hazırlanan cebin içine yerleştirilir.  İşlem tamamlandıktan sonra cihazın etkinliği  test edilmelidir. Cihazın uygun bir şekilde çalıştığı kanıtlandıktan sonra açılan cep uygun dikişlerle kapatılır ve  işlem sonlandırılır. İşlem sırasında intravenöz antibiyotik verilmelidir.  Hastalar işlemden 1-2 gün sonra taburcu edilir, 10. günden sonra erimeyen dikişler alınmalıdır.

implantasyon-xray  implantasyon-detay

İzlem

  • Hastalar implantasyondan sonra sık aralarla kontrol edilmelidir. Bu izlemlerde telemetrik kontrolün yanında enfeksiyon açısından dikkatli olunmalıdır. İlk altı aydan sonra hasta 6 aylık aralarla kontole çağrılmalıdır. Bu kontrollerin dışında cihaz şok verdiği zaman hasta kontrole çağırılarak cihaz kontrol edilmelidir.
  • Hastalara yılda bir kez egzersiz testi ve Holter incelemesi yapılmalıdır.
  • Antiaritmik tedavi devam edilerek ritm bozukluğunun oluşması engellenmelidir. Bu şekilde cihazın şok vermesine gerek kalmayabilir. Bazı antiaritmikler defibrilasyon eşiğinde yükselmeye neden olabilir.
  • Şok verilmemesi psikolojik yönden faydalıdır, ayrıca bataryanın daha uzun ömürlü olması sağlanır.
  • İzlem sırasında görülebilecek en önemli problemler uygunsuz algılama ile ilgili problemler ve kablolarla ilgili sorunlardır.  Bu durumda defibrilatörün ayarları kontrol edilmeli, şoklar uygunsuzsa nedeni bulunmalıdır. Kablolarla ile ilgili problemler sıktır.  Enfeksiyon daha az görülmektedir.
  • Nonfonksiyone elektrodlar uygun yöntemlerle çıkarılmalıdır. Laser ekstraksiyon sistemi ile çok başarılı sonuçlar   bildirilmektedir.

Uygunsuz Şok

  • Uygunsuz çoklu şoklarda cihazın geçici olarak durdurulması gerekebilir. Neden bulunduktan sonra cihaz yeniden aktive edilmelidir.
  • Elektriksel fırtına durumunda ise buna neden olabilecek geçici nedenler kontrol altına alınmalıdır. Hasta sedatize edilmeli, gerekirse antiaritmik tedavi verilmelidir.
  • Fırtına sonlandırıldıktan sonra antiaritmik ilaç tedavisi, ablasyon veya program değişikliği yapılarak olayın tekrar etmesi önlenmelidir. Elektrodda sorun varsa cihaz geçici olarak deaktive edilerek revizyon yapılmalıdır.

Otomatik eksternal defibrilatörler

  • Damar you veya cerrahi yolla İmplantasyonun yapılamadığı durumlarda kullanılabilir.
  • Bu cihazlar karıncık taşikardisi veya fibrilasyonu varlığında doktor veya hemşire olmaksızın ritmin normale dönmesi sağlayabilir.
  • Bu cihazların taşınabilir olması ve basit uygulama özellikleri nedeniyle giderek kullanımının artacağı düşünülmektedir.

Kalp pili nedir?

Kalp pili anormal yavaş kalp ritimlerinin tedavisinde yardımcı olmak için yerleştirmiş küçük bir cihazdır. Bu cihaz elektrik uyarıları göndererek kalp hızının normale yakın bir durumda olmasını sağlar.

Kalp hızının yavaş olması (bradikardi) esnasında kalbin  vücuda yeterli kan pompalaması mümkün olmayabilir. Bu, yorgunluk , nefes darlığı veya bayılma gibi belirtilere neden olabilir. Ciddi vakalarda bilinç kaybına ya da ölüme neden olabilir.

Kalp pili uygulaması ile yorgunluk ve bayılma gibi bazı belirtileri tedavi etmek mümkün olabilir. Bu hastaların daha aktif bir yaşam sürdürmesine yardımcı bir tedavidir.

Kalbin Elektrik Sistemi

Kalbimiz kalp atışı hızını ve ritmini kontrol eden kendi iç elektrik sistemine sahiptir. Her kalp atışı ile, bir elektrik sinyali kalbimize yayılır. Sinyalin gitmesi ile kalp kaslarında kasılma oluşurak kan pompalanır.

Kalpteki elektrik sinyali normal sinüs düğümü adı verilen bir hücre grubunda başlar. Elektrik sinyali, kalbin üst kısmında yer alan kulakçıklar (atriyum) ve daha sonra altta bulunan karıncıklara yayılır. Bu sırada kulakçıklarla karıncıklar arasında bulunan bir bölgeden (atrioventriküler düğüm) geçer. Sinyal üstten alta yayılarak kasılma aktivitesinin zamanlanmasını koordine eder.

Önce kalbin üst odacıkları (kulakçık, atriyum) kasılarak altta yerleşen odacıklara (karıncık, ventrikül) kanı pompalar. Karıncıklar kasılınca aort ve akciğer atardamarına kan pompalanmış olur. Bu aktivasyonlar ardışık bir senkronizasyon neticesinde olur.

Genel Bilgiler

Kalpte oluşan anormal elektriksel sinyaller artimilere neden olur. Kalp pilleri düşük enerjili elektrik sinyalleri göndererek ritmi düzenlemede yardımcı olur.

Kalp Pilleri:

  • Yavaş kalp ritmini hızlandırır
  • Kalbin alt ve üst odacıkları arasındaki elektrik sinyallerinin koordinasyonu
  • Anormal veya hızlı kalp ritmini kontrol etmede yardımcı olabilir.
  • Karıncıklar arasındaki elektrik sinyallerini koordinasyonu. Bu tür kalp pilleri resenkronizasyon (CRT) cihazları olarak adlandırılır. CRT kalp pilleri kalp yetmezliğini tedavi etmek için kullanılır.
  • Uzun QT sendromu denilen bir bozukluğun yol açtığı tehlikeli aritmileri engellemek.

Kalp pilleri ile kalbin elektriksel aktivitesi ve kalp ritmini algılayarak çalışırlar. Yeni kalp pillerinde kan sıcaklığı, nefes hızı ve diğer faktörlerin izlenmesi ile kalp hızının hızını ayarlamak mümkün olabilir.

Kalp pilleri geçici veya kalıcı olabilir. Geçici kalp pilleri akut kalp krizi, kalp cerrahisi sonrası ve benzeri durumlarının tedavisinde kullanılır.  Geçici kalp pilleri acil durumlarda kullanılır, kalıcı kalp pili implante edilmesine kadar geçen sürede veya ritm bozukluğu düzelene kadar kullanılabilir. Geçici kalp pili kullanılan hastaların hastanede yatması gereklidir. Kalıcı kalp pilleri kronik kalp ritim problemlerinikontrol etmek için kullanılır. Bu yazıda esas olarak, kalıcı kalp pili anlatılmaktadır.

İmplante edilen defibrilatör (ICD) denilen bir başka cihaz da aritmilerin tedavisinde kullanılır. ICD kalp piline benzer yapıdadır. Ancak, defibrilatörler algılama ve hızlı uyarım veya şoklar ile anormal hızlı, hayatı tehdit edici kalp atışlarını tedavi edebilir. Hayatı tehdit eden karıncık taşikardisi veya karıncık  fibrilasyonu denilen anormal kalp ritimleri kalp kası hatlıklarında gözlenebilir.

Kime kalıcı Kalp Pili Takılmalıdır?

Birçok nedenle kalp pili tedavisi önerilir. En yaygın nedenleri arasında bradikardi ve kalp bloğu gibi kalp hızının yavaşlamasına neden olan ritm bozuklukları vardır.

Bradikardide, kalp atışı normalden daha yavaştır. Kalp blokları kalbin üst (kulakçıklar) ve alt (karıncıklar) odaları arasında elektrik bağlantsındaki bozukluklar nedeniyle oluşur. Kalp bloğu doğumsal olarak, cerrahi tedavi sonrası ortaya çıkabilir. Bazı sinir ve müsküler distrofi  gibi kas bozuklukları da kalp bloğuna neden olabilir.  Sinüs düğümünün hastalıkları veya bazı kalp cerrahileri hasta sinüs sendromuna neden olur. Kalp hızının yavaş olmasının yanısıra, duraklamalarda görülebilir. Bayılma ya da yavaş kalp atışının diğer belirtileri görülebilir.

Sınıf I Kalıcı Kalp Pili Takılması Endikasyonları:

  1. Şikayetlere neden olan yavaş kalp hızı, karıncık fonksiyon bozuklukları ve düşük kalp debisi birlikte olan ileri derecede ikinci derece veya üçüncü derece kalp bloğu
  2. Yaşla uygunsuz yavaş kalp hızıyla şikayete neden olan hasta sinüs sendromu. Bradikardi tanımı hastanın yaşı ve beklenen kalp hızına göre değişir.
  3. Kalp cerrahisinden sonra gelişen ve bir haftadan daha uzun süren ileri ikinci derece veya üçüncü derece kalp bloğu.
  4. Geniş QRS kaçış ritmi, ciddi karıncık kaynaklı erken atımlar veya karıncık fonksiyon bozukluğu ile birlikte bulunan doğumsal tam kalp bloğu.

kalici-kalp-pili-endikasyonlari  kalp-pili-endikasyonlariŞekil 1 : Tam Kalp Bloğu

Kalp Pili Nasıl Çalışır?

Bir kalp pili sistemi bir batarya, bir bilgisayar sistemi ve bu sistemi kalple ilişkilendiren kablo veya kablolardan oluşur. Kalp pili ince bir metal kutu ile çevrilidir. Bir kalp pili kalp atımlarını izler ve istenilen düzeyde kontrol etmemizi sağlar. Kablonun ucundan kalbin elektriksel aktivitesi tespit edilir ve uyarılar pilden kalbe bu yolla iletilir. Yeni kalp pillerinde de kanın sıcaklığı, nefes alma ve diğer faktörlerin izlenmesi ile  kalp hızını ayarlayabilmek mümkündür. Kalp pilinin içinde olan bilgisayar kalbin elektriksel aktivitesi ve kalp ritmini sürekli monitorize ederek gerekli zamanda devreye girmesini sağlar. Bu bilgisayardaki bilgilere kontrol sırasında erişilerek kalp pili ayarlanması yapılabilir. Bu bilgilere dışarıdan bir cihazla (telemetri) ulaşılması mümkündür.

Tek odacıklı kalp pilinde kablo genellikle sağ karıncığa(kalbin sağ alt odacığı) yerleştirilir ve pilden gönderilen uyarımları kalbe iletir. Çift odacıklı kalp pillerinde kablolar sağ kulakçık ve sağ karıncığa yerleştirilir.Bu piller kulakçık ve karıncıklarda kasılmaların koordinasyonuna yardımcı olur.

kalici-kalp-pili-nasil-calisir  kalp-pili-nasil-calisir

Şekil 2: Tek ve Çift Odacıklı Kalıcı Kalp Pilleri

Biventriküler (çift karıncık) kalp pili uygulamasında kablolar sağkulakçık, sağ karıncık ve koroner sinüse (sol karıncık) yerleştirilir. Bu şekilde iki karıncık arasında elektrik sinyallerini koordine edilmiş olur.

biventrikuler-kalici-kalp-pili  biventrikuler-kalp-pili

Şekil 3. Biventriküler Kalıcı Kalp Pili

Kalp Pili Programlama Türleri

Kalıcı kalp pilleri kalp hızını istenen düzeyde tutmak için ayarlanır. Tek odacıklı pillerde hastanın ihtiyacını duyduğu kalp hızı pil içindeki sensörler (algılayıcılar) tarafından belirlenerek hız arttırılır veya azaltılır. Hasta aktivite durumundaysa hızı artırırken, dinlenme veya uyku sırasında hızı azaltamaya programlanır.

Çift odacıklı kalp pillerinde karıncıkların uyarım hızı sağ kulakçığa yerleştirilen kablo aracılığı ile algılanan sinüs düğümü  hızıyla aynı tutulur. Sinüs atımları pil tarafından algılandıktan bir süre sonra karıncıklar uyarılarak senkronize bir kasılma sağlanır.

Kalp Pili yerleştirilmesi

Kalp pili yerleştirilmesi için minör cerrahi gerektirir. Ameliyat genellikle hastanede yapılır. Kablolar büyük damarlar yoluyla kalbin iç kısmına veya cerrahi girişimle kalbin dış yüzüne yerleştirilir.

Damar yoluyla yerleştirmede sol göğüs kası altında veya cilt altına pilin yerleştirileceği bir alan (pil cebi) yaratılır. Daha sonra bu bölgede bulunan toplardamara bir iğne yardımıyla girilerek kablonun yerleştirilmesi için özel bir kateter yerleştirilir. Kablo(lar) yerleştirildikten sonra pille bağlantısı yapılır ve damar dışında kalan kablo ve pil hazırlanan pil cebine yerleştirilir. Kas ve ciltte oluşturulan kesiler usülüne uygun olarak dikilerek kapatılır. Bu işlem ağrılı olduğu için genel anestezi altında yapılmalıdır. İşlem sırasında ve işlemden sonra enfeksiyonu engellemek için antibiyotik kullanılması gereklidir.

Pil cebinin ve dikişlerin oluşturduğu şişkinlik ve nedbe dokusu gözle görülür ve bu kozmetik açıdan sorun oluşturabilir. Bu nedenle bazı hastalarda koltuk altına  pil yerleştirmesi bu sorunu çözebilir. Kalp pili yerleştirildikten sonra, pilin düzgün çalıştığından emin olmak için testler yapılır. Tüm bu girişim yaklaşık 1,5 saat kadar sürer.

Bazı durumlarda cerrahi yolla kalbin dış yüzüne kabloların yerleştirilmesi gerekebilir. Bazı anatomik bozuklarda özellikle bu yöntem tercih edilir. Bu işlemde kablo kalbin dış kısmına sabitlenir ve pil cebide sıklıkla karın kasının altında oluşturulan alanda yer alır. Bu yöntemle kalbin istenilen tüm bölgelerine kablo koyabilmek olasıdır.

Kalp Pili Ameliyatı Sonrası

Kalp atışını kontrol ve kalp pilinin düzgün çalıştığından emin olunması için bir gece hastanede yatmak gereklidir. Ameliyat sonrası bir iki hafta kalp pilinin yerleştirildiği  bölgede ağrı, şişlik, hassasiyet olabilir. Ağrı genellikle hafiftir ve parasetamol gib ilaçlarla kolaylıkla kontrol edilebilir. Ancak aspirin ve benzeri ağrı kesiciler kesi bölgesinde kanamayı arttıracağı için kullanılmamalıdır.

Pilin takıldığı bölgenin travmadan korunması, kolun aşırı derecede gerilmemesi gereklidir.  Antibiyotik 5 gün kadar devam edilebilir. Dikiş yerine düzenli pansuman uygulaması gereklidir. Bu süreç yara yerinin düzelmesi veya dikişlerin alınması için gereken yaklaşık  10 gündür. Operasyondan sonra bir kaç gün içinde hastalar normal aktivitelerine dönebilir.

Kalp Pili Olan Hastaların Uzun Süreli İzlemi 

Kalp pili takılan hastalarda birçok sorun olabilir. Başlıca sorunlar;

* Enfeksiyon: Pil cebi ve kablolarda olabilir. Bu durumda antibiyotik tedavisi enfeksiyonu ortadan kaldırmayacağı için sistemin tümüyle çıkartılması gerekir. Bu nedenle enfeksiyon açısından çok dikkatli olunmalıdır. Pilin yerleştirlmesinden sonraki ilk birkaç hafta bu açıdan en riskli dönemi oluşturur. Bu nedenle dikiş yerinin temiz tutulması ve verilen antibiyotiklerin kullanımı oldukça önemlidir. Enfeksiyon son yıllarda oldukça nadir olarak görülmektedir.

* Kabloların kırılması zarar görmesi uzun dönem izlemde görülen önemli bir sorundur. Darbe almak, kolların veya vücudun aşırı gerilmesi bunu hızlandırabilir.

* Kabloların kalp içerisinde oluşturduğu sorunlar özellikle triküspit kapak bölgesinde önemlidir.

* Kablonun yerinden oynaması özellikle erken dönemde olabilecek önmeli bir sorundur. Son yıllarda vidalı kabloların  kullanılması nedeniyle nadir görülmektedir.

kalp-pili-elektrod-kirigi

Şekil 4. Kablo (elektrod) kırığı. Bu durum kablonun çıkartılması ve yeni kablo takılması gerektirmektedir.

Komplikasyonlar olduğu zaman sıklıkla elektrod  ve pilin çıkartılması gerekebilir. Çıkartma işleminde erişkinlerde kullanılan tüm yöntemler rahatlıkla kullanılabilir. Çıkartam işlemi için Laser veya mekanik güçle çalışan sistemler kullanılabilir. Ancak teknik olarak zor ve komplikasyonlar gelişebilir.

Kalıcı kalp pillerinin elektromanyetik etkilere açık olduğu bilinmektedir. Son yıllarda cep telefonu kullanımının artması önemli bir problem haline gelmiştir. Cep telefonu pil cebinin bulunduğu tarafa yaklaştırılmamalıdır.

Kalıcı Kalp Pili Kontrolü: Hastaların düzenli aralıklarla kontrol edilmesi gereklidir. Bu kontrollerde hastanın kalp pili “telemetri” cihazları ile değerlendirilir. Pilin tüm değerleri (uyarı eşiği, algılama fonksiyonları, bataryanın durumu) ve pilin çalışma ayarları bu sırada kontrol edilir. EKG ve gerekirse ekokardiyografi uygulanır.  Her hastanın kalp pili ayarı o hastaya yönelik olarak dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Kalıcı kalp pili kontrolleri ilk aylarda daha sık aralıklarla yapılırken ilerleyen dönemde 6 ayda bir kontrol gereklidir. Hastalarda bir şikayet olmasada her yıl Holter ve eforlu EKG testleri yapılarak kalp pilinin performansı ve varsa gizli problemler ortaya çıkarılmaya çalışılmalıdır. Zaman zaman akciğer grafisi çekilerek elektrodun görünümü değerlendirilir. Kalp pilinin bitimine yakın dönemlerde daha sık aralıklarla kontrol gereklidir.

Kalıcı Kalp Pilleri ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar

* Kardiyak tomografi çekilmesinde sorun yoktur.

* Birçok kalıcı kalp pili MR uyumlu değildir. Bu hastalarda MR çekilmesi çok tehlikelidir.

* Çeşitli girişimler sırasında (ameliyat, diş tedavisi) kabloda enfeksiyon oluşumunu engellemek için koruyucu antibiyotik kullanılması gerekir (bak endokardit profilaksisi). Birkaç günden daha uzun süren ateşlenme durumunda kablolarda enfeksiyon varlığı açısından gerekli değerlendirmeler yapılmalıdır.

* Operasyonlar sırasında koter kullanımı kalıcı kalp pili fonksiyon bozukluklarına neden olabilir.  Mutlaka bu durum cerrahi ekibe belirtilmeli ve gerekli ayarlamalar yapılmalıdır.

* Travmalar batarya veya kablolara zarar verebilir. Kontakt sporlardan (boks, karate, judo vs gibi) kaçınmak gerekir. Kablolarda  gerilmeye neden olan barfiks, jimnastik hareketleri yapılmamalıdır.

* Bayılma, baş dönmeleri veya çarpıntı gibi yakınmalar varsa takip eden hekime bildirilmelidir. Bu belirtiler kalıcı kalp pili sistemindeki bir soruna bağlı olabileceği gibi kalp hastalığına bağlı gelişebilir. Kalp piline bağımlı olan yani kalp pili çalışmadığı zaman kendi kalp atımı yeterli olmayan hastalarda özellikle bu belirtiler çok önemsenmeli ve derhal izlemi yapan doktora ulaşılmalıdır.

* Pil cebinde ağrı, şişlik ve ısı artımı gibi belirtiler varsa hemen enfeksiyon varlığı araştırılmalıdır.

Kalıcı Kalp Pilleri: Ne Zaman Endişelenmeli

 

Pil cebinde şişlik, ısı artımı ve ağrı; veya akıntı

Nedeni bilinmeyen ateşlenme

Baş dönmesi, bayılma

Çarpıntı, nabızda düzensizlik

Egzersiz performansında azalma

 

Kalıcı Kalp Pili Değiştirilmesi

Kalp pillerinin bataryaları ortalama 6-7 yıl civarında ömre sahiptir. Pilin kullanılma yüzdesi, her uyarıda kullanılan enerji bu süreyi belirleyen en önemli parametrelerdendir. Kontroller sırasında yapılan değerlendirmelerde bataryanın durumu değerlendirilir. Birçok kalp pili bataryanın durumunu belirleyerek yaklaşık olarak ne kadar batarya ömrü kaldığını belirler. Batarya ömrü 6 aydan az kalınca daha yakın aralıklarla kontroller yapılmalıdır. Elektif değiştirme (ERT) uyarısı alınca bir, iki ay içinde bataryanın değiştirlmesi gerekir. Kalp pilini değiştir (replace pacer) uyarısı varsa bataryanın hemen değiştirilmesi gereklidir.

Kalp pili değiştirilmesi sırasında kablolarda sorun yoksa sadece pil cebi açılarak eski batarya ayrılır ve kablo yeni bataryaya vidalanır. Bu sırada kablonun dikkatli bir şekilde test edilmesi gereklidir.  Tek odacıklı kalp pili çift odacıklı bir kalp piline yükseltilecekse  kalp pili değişimi sırasında ikinci bir kablo yerleştirilmelidir.

KALP AMELİYATI SONRASINDA GELİŞEN RİTM BOZUKLUKLARI

Doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisinden sonra görülen ritm bozuklukları genellikle ameliyattan yıllar sonra ortaya çıkar ve birçoğunda önceden bir risk belirlemek olanaksızdır. Kalp hızında yavaşlamaya neden olan ritm bozuklukları (bradikardi) sıklıkla sinüs düğümü veya atriyoventriküler (AV) iletim sisteminin hasarına bağlı olarak gelişirler. Hızlı kalp atımları  (taşikardi) artmış otomatisite, döngüsel (reentry) mekanizma ve tetiklenen aktiviteye bağlı olarak gelişir. Atriyal flutter, intraatriyal döngüsel taşikardi, atriyal fibrilasyon ve karıncık taşikardisi doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi sonrası  görülebilen “reentry” ile oluşan taşiaritmilerdir (Tablo I). Normal anatomik engeller, nedbe oluşumu, kalp kası fonksiyon bozukluğu ve sıvı yüklenmesi gibi faktörler bu tür ritm bozukluklarının oluşumunda önemli yer tutarlar.

Tablo I: Kalp Ameliyatları Sonrasında İzlenen  Ritm Bozuklukları

A. Bradikardiler:

a. Hasta Sinüs Sendromu

b. AV Bloklar

  1. 1. Derece AV Blok
  2. Dal Blokları
  3. 2. Derece AV Blok
  4. 3. Derece AV Blok

B. Taşiaritmiler:

a. Kulakçık  Taşikardileri

  1. Atriyal Flutter
  2. Atriyal Fibrilasyon
  3. İntraatriyal “reentry” Taşikardi
  4. “Junctional” Ektopik Taşikardi

b. Karıncık Taşikardisi

C. Diğerleri

a. Kulakçıklardan kaynaklanan  ekstra atımlar

b. Karıncıklardan kaynaklanan  ekstra atımlar

HASTA SİNÜS SENDROMU

Sinüs düğümü kalbe gelen toplardamar (vena kava superior) sağ kulakçık bileşkesinde yer alan, 15 mm uzunluğunda mekik şeklinde bir yapıdır.  Hasta sinüs sendromu  sinüs düğümü ve bu düğümü besleyen atardamarın, kulakçık dokusu ve sinirlerin cerrahi zedelenmesi sonucu oluşur. Kalp kulakçıklarında uygulanan cerrahi en sık görülen nedenidir.  Kulakçıkların  çeşitli kısımlarının cerrahi tedavide etkilenmesi, yaygın dikiş hatları ve nedbeler bu tür cerrahi tedaviler  sırasında sık olarak gözlenir.  Mustard/Senning operasyonu sonrası hastaların çok az bir kısmında normal kalp ritmi korunabilirken; yarıdan fazlasında kulakçıklarla ilgili ritm bozuklukları vardır. Kulakçık bölmesinde delik bulunan hastalarda hasta sinüs  sendromunun gelişmesinde deliğin tipi, cerrahi kanulasyon tekniği ve hastanın yaşı önemlidir.

Tanı

EKG ve 24 saatlik ambulatuvar EKG monitorizasyonu ile kolaylıkla tanı konulabilir.  Yaşa göre düşük kalp hızı en sık görülen bulgudur.  Efor testinde kalp hızının arttırılamaması  sıklıkla izlenir. Ciddi vakalarda eksersiz kapasitesi azalmıştır. Girişimsel  testler nadiren gereklidir.

Tablo III: Hasta Sinüs Sendromunun EKG Bulguları

  1. Yavaş kalp atım hızı
  2. Kalp atımlarında düzensizlik
  3. Sinüs duraklaması
  4. Yavaş Kaçış Ritmi
  5. Hızlı-yavaş kalp atım hızı sendromu

Klinik Bulgular

Hasta sinüs sendromu baş dönmesi, yorgunluk hissi, efor kapasitesinde azalma, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi bulgulara neden olabilir. Bayılma ve nöbetler genellikle yavaş kalp atım hızı ve kalp atımlarında duraklamaya bağlı olabilir. Ani ölüm Mustard ve Senning operasyonu uygulanan vakalarda % 2-9, Fontan operasyonu uygulananlarda ise % 0-3 olarak bildirilmektedir, kulakçık .  taşikardileri önemli bir risk faktörüdür.

Tedavi

Yavaş veya hızlı kalp atımları tedavi edilmelidir. Kalp atım sayısında  azalma tedaviye ihtiyaç gösteriyorsa kalıcı kalp pili implante edilmelidir. Taşikardi tedavisinde kullanılan ilaçlar kalp hızında daha da azalmaya neden olurlar. Bu nedenle digoksin veya fenition dışında bir ilaç tedavisi kullanılacaksa kalıcı kalp pili tedavisi gereklidir.  Özellikle Mustard/Senning ve Fontan operasyonlu hastalarda damar yoluyla kalbin içine veya kalp  duvarına yerleştirme işlemi anatomik değişiklikler nedeniyle daha zor uygulamalar gerektirir.  Bu uygulama farklılıkları için anatomi ve venlerin durumu önem kazanmaktadır. Kalp içine uygulamalarda değişmiş kardiyak anatomi nedeniyle aktif fiksasyon elektrodlar tercih edilmelidir. Bradikardi-taşikardi sendromunda antiaritmik tedavi kalıcı kalp pili ile birlikte kullanılır. Kulakçık-karıncık iletimi bozuksa çift odacıklı kalp pili implante edilmelidir (DDD). Kalıcı kalp pili takılan hastalarda atriyal taşikardiler problem yaratabilir ve yüksek ventrikül hızlarına neden olabilirler. Bunu engellemek için kalıcı kalp pili programının çok iyi yapılması gereklidir.

Radyofrekans kateter ablasyon “reentrant” halkanın devamlılığının ortadan kaldırılmasında en etkili yöntemdir. His hüzmesi ablasyonu tedaviye cevapsız hastalarda kullanılabilir. Maze operasyonu atriyal fibrilasyonlu hastalarda kullanılan bir yöntemdir. Fontan sonrası tedaviye cevapsız vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir.

ATRİOVENTRİKÜLER BLOKLAR

Atriyoventriküler bloklar çocukluk yaş grubunda sık görülen bradiaritmilerdendir. Çoğunlukla doğumsal nedenlere bağlı olarak gelişebileceği gibi kazanılmış nedenlerde sıklıkla görülmeye başlamıştır. Atrioventriküler iletim (AV)  bozuklukları doğumsal kap hastalığına, cerrahi tedaviye ikincil olarak gelişebilir. Bazı doğumsal kalp hastalıklarında iletim sistemi bozuklukları sık olarak gözlenir.  Bu hastalık gruplarının en bilinenleri L-transpozisyon (doğumsal “corrected” transpozisyon) ve Ebstein anomalisidir.  Kalp ameliyatları sonrası AV blok gelişme oranı giderek azalmıştır ancak iletim sisteminin çok yakınlarında cerrahi uygulanması halen oldukça risklidir. Çeşitli araştırmalarda kardiyak cerrahi sonrası % 1-4 arasında blok oranı bildirilmektedir. Atriyoventriküler bloklar klinikte üç gruba ayrılarak incelenir. Bu sınıflandırma hastaların klinik durumuyla yakından ilgisinin olmasının yanında nedenleri konusunda da önemli bilgiler verir.

Birinci Derece Atriyoventriküler Blok

Birinci derece AV blokta PR intervali normalin üzerinde uzun olarak ( >200 milisaniye) bulunur. PR intervali yaşa göre değişme gösterdiği için hastanın yaşına göre yapılan değerlendirme önemlidir. AV düğümde hasara bağlı olarak gelişir. Yapısal kalp hastalıklarında atriyumda oluşan gerilme intraatriyal iletimi uzatarak birinci derece AV bloğa neden olabilir. Mustard ve Senning operasyonu sonrasında, ve Fontan ameliyatı geçirmiş hastalarda gözlenebilir. Birinci derece AV bloğun klinik önemi yoktur ve çoğunlukla yakınmaya neden olmaz.

İkinci Derece Atriyoventriküler Blok

Bu bloğun iki tipi bulunmaktadır. Mobitz Tip I (Wenckebach) AV blokta artarak deveam eden  PR uzamasını izleyerek blok oluşmaktadır.  Tip I ikinci derece AV bloğun fizyopatolojik mekanizması tam olarak bilinmemektedir, kardiyak operasyon geçiren hastalarda AV düğümde zedelenmeye bağlı olarak gelişir. Mobitz Tip II AV blok ise PR intervalinde progresif uzama olmaksızın görülen intermittan AV bloktur. Sıklıkla tam kalp bloğuna ilerler. Tedavi tam kalp bloğunda olduğu gibi kalıcı kalp pili implantasyonu yoluyla uygulanmaktadır.

Tam Kalp Bloğu

Tam kalp bloğunda kalbin kulakçıklarından iletilen uyarımlar karıncıklara geçemezler. Ventriküler septal defekt, AV kanal, L-transpozisyonlu hastalarda  ve Fontan ameliyatından sonra tam kalp bloğu görülebilir. Bu geçici veya kalıcı olabilir.  AV düğümün dikiş veya direkt zedelenmesi  ise kalıcı AV bloğa neden olur. Blok AV düğümün altında ise EKG’de QRS kompleksleri geniştir. Genellikle ilk iki hafta içinde normal sinus ritmine dönmesi beklenmektedir. İlk iki hafta içinde düzelmeyen vakalarda ventrikül hızı ne olursa olsun kalıcı kalp pili implantasyonu önerilmektedir.

Dal ve Fasikül Blokları

Dal blokları sağ veya sol dalda iletimin kesintiye uğraması ve gecikmesine bağlı olarak gelişir. Fasikül bloğu ise sol ön veya arka fasiküllerin iletiminde problemlere bağlı olarak gözlenir. Dal ve fasikül blokları kalbin karıncıklarında iletimin gecikmesine ve senkronize olmayan kasılmalara neden olur.  Dal bloklarına kardiyak cerrahi sırasında dalların kesilmesi, ödem veya kanama neden olur. Özellikle sağ karıncığın kesilerek ameliyat yapıldığı vakalarda görülür.  Sağ dal bloğu en sık Fallot tetralojisi, VSD, ve AV septal defekt cerrahi tedavisi sonrasında gözlenir.  Sol dal bloğu aort kapağı ve subaortik bölge cerrahi tedavisi sonrasında görülür ve nadirdir.

Tanı, Klinik Bulgular

Normal EKG incelemesi tanı için genellikle yeterli bilgi verir. Aralıklı AV blok düşünülüyorsa 24 saatlik ambulatuvar EKG (Holter) veya eksersiz testi, nadiren transtelefonik EKG gereklidir. İntrakardiyak elektrofizyolojik çalışma çoğunlukla gereksizdir. Klinik bloğun tipi, hastanın yaşı ve residüel hemodinamik bozukluk olup olmamasına bağlıdır. Baş dönmesi, senkop, efor kapasitesinde azalma, uykusuzluk gibi bulgular sık olarak izlenir.

Tedavi

Kalp cerrahisi sonrası  gelişen Mobitz tip II ve tam kalp bloğunda geçici epikardiyal elektrodlarla kalp hızı kontrol altına alınmalıdır.  Bu yöntemin uygulanamadığı hastalarda isoproterenol, geçici transkütan  veya geçici transvenöz uyarım gerekli olabilir.  Ameliyat sonrası sekizinci günde blok devam ediyorsa, bloğun kalıcı olduğunu düşünmek gereklidir. Daha ilerdeki günlerde iletimi normale dönen hastaların çok yakından izlenmesi gereklidir. Bloğun lokalizasyonunu tespit etmek için atropin ve isoproterenol oldukça faydalıdır. Bu ilaçlar blok AV düğümde ise AV iletimi düzeltirken, daha alt seviyedeki bloklarda AV iletimi bozmaktadır. İki haftadan daha uzun devam eden Mobitz tip II ve III. Derece AV bloklarda kalıcı kalp pili implante edilmelidir.

SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ

Mekanizma ve sıklık açısından kalp hastalığı bulunmayanlardan farklılık gösterirler. Taşikardi doğumsal olabileceği gibi kalp cerrahisi sonrası da gelişebilir. Taşikardi altta yatan kalp hastalığı nedeniyle iyi tolere edilmez, sorunlara neden olur. Bunun yanında ilaç tedavisi yan etkilerin sık olarak gözlenmesi nedeniyle oldukça problemlidir.

Bunların arasında en sık görülen mekanizma döngüsel uyarılmadır (reentry). Bu mekanizmanın yol açtığı supraventriküler taşikardi (SVT) tipleri ise; atrioventriküler aksesuar yollar, AV düğüm “reentry”’si, atriyal flutter, atriyal fibrilasyondur.  Sağ atriyumun büyüdüğü vakalarda atriyal flutter-fibrilasyon gelişebilir.  Atriyal septal defektli , Fallot  tetralojili hastalarda kalp ameliyatı sonrasında atriyal flutter ve fibrilasyon gibi atriyal aritmiler sık olarak gözlenir. Atriyal fibrilasyon daha çok mitral kapak hastalıklarında saptanır.

İntraatriyal Reentrant Taşikardi

Kulakçıkların kesilerek ameliyat edilen hastalarda oluşan nedbe dokusu, yamalar bu taşikardinin oluşmasında önemli rol oynar. Hastalarda ameliyat sonrası devam eden kalp sorunları taşikardi oluşmasını kolaylaştırır.  İntraatriyal reentrant taşikardi (İART)  atriyal dokudaki reentrant halkaya bağlı olarak gelişir. İART özellikle atriyal cerrahi uygulanan Mustard, Senning, Fontan ve ASD kapatılmasının ardından sık olarak gözlenir.

Kalp cerrahisinden hemen sonra gelişen İART tedavisinde geçici uyarım kullanılır. İART sık olarak tekrar ediyorsa antiaritmik tedavi başlanarak tekrarlar önlenmelidir. Digoksin ilk tercih edilecek ilaçtır. Cevap alınamayan vakalarda amiodaron seçilecek ajan olmalıdır. Kronik tedavide etkili bir antiaritmik ilaç bulunmamaktadır. Çeşitli antiaritmik ilaç kombinasyonları gerekebilir. Tedaviye cevap vermeyen vakalarda radyofrekans kateter ablasyon gereklidir.  Bu yöntemin bu hasta grubunda uygulanması oldukça zordur, başarı şansı düşüktür ve tekrarlar oldukça sıktır. Yeni reentrant halkalar gelişmesine bağlı tekrarlar oluşur. Son yıllarda üç-boyutlu elektroanatomik haritalama ile bu vakalarda başarı şansı artmış, tekrar oranı azalmıştır. Kalınlaşmış atriyal dokunun ablasyonunda  serum fizyolojik ile yıkanan ablasyon kateterleri klasik yöntemlere göre daha etkilidir. Ataklarla seyreden vakalarda antiaritmik tedaviye ilaveten antitaşikardik kalıcı kalp pilleri kullanılabilir.

“Junctional” Ektopik Taşikardi

“Junctional” ektopik taşikardi (JET) ameliyat sonrası erken dönemde görülebilen tehlikeli bir taşikardidir.  Ritm His hüzmesinden orijin alır ve karıncıklara normal iletim sisteminden yayılır.  QRS kompleksleri sinüs ritminin aynısıdır. Karıncık ritmi düzenlidir ve kulakçık ritminden daha hızlıdır. Hızı vücut ısısı ve otonomik tonüs ile değişiklik gösterir, hızlı uyarım ve elektriksel şokla sonlandırılamaz.  3-10 gün içinde kendiliğinden sonlanır. Yüksek hızı nedeniyle ameliyat edilmiş bir hastada kalp yetmezliğine neden olur. Hipotermi taşikardi hızını azaltmada etkilidir. Propafenon ve amiodaron gibi ilaçlar bu taşikardinin tedavisinde başarı ile kullanılırlar . Bu nedenle hipotermi son yıllarda pek kullanılmamaktadır.

KARINCIK TAŞİKARDİLERİ

Doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi sonrasında kalp karıncıklarına ait ritm bozuklukları nadirdir.  Ciddi problemlere ve ani ölüme neden olabilirler.  Karıncık ekstrasistolleri kalp cerrahisi geçirmiş hastalarda dikkate alınmalıdır. Polimorfik ve ikili-üçlü atımlar daha kötü prognozla ilişkilidir. Bu hastalarda 24 saatlik ambulatuvar EKG ve eksersiz EKG ile tedavi planlanmalıdır. Birçok hastada tedavi gerekmemektedir.

Karıncık taşikardisi (ventriküler taşikardi: VT) yüksek hızda üç veya daha fazla sayıda ventriküler atım olarak tanımlanır.  Monomorfik VT’de ventriküler atımların şekli değişmezken; polimorfik VT’de atımdan atıma şekil değişikliği görülür. “Nonsustained” VT 30 saniyeden kısa sürelidir. “Sustained” VT 30 saniyeden daha uzun süren veya şok/bayılmaya neden olan taşikardidir.

VT geniş QRS atımlarla karakterizedir. Ventriküler taşikardi “reentry” mekanizmasına bağlı olarak karıncık nedbe dokusu içinde veya etrafında gelişir.  VT genellikle prematür atımlarla tetiklenir. Karıncıklarda dilatasyon, kalınlaşma,  bağ dokusu artımı, kan elektrolitlerinde bozukluklar, yüksek katekolamin düzeyleri (ekzersiz), yavaş kalp atımları ve ilaçlara bağlı oluşan aritmiler (proaritmi)  tetikleyen diğer faktörlerdir. VT çarpıntı, göğüs ağrısı, bayılma ve kalp durması gibi bulgularla karakterize olabilir. En sık Fallot tetralojisi nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan vakalarda görülür

24 saatlik ambulatuvar ve transtelefonik EKG rutin kontrol sırasında uygulanmalıdır.  Ekzersiz testinde prematür ventriküler atımlar artma gösteriyorsa kötü prognozu işaret eder. Ekokardiyografi ile kapak yetmezlikleri ve ventrikül büyüklük-fonksiyonları değerlendirilmelidir.   Bayılma, canlandırma uygulanmış kardiyak arrest gibi ciddi semptomlar varsa; veya çarpıntı gibi yakınmalar girişimsel olmayan yöntemlerle tam olarak aydınlatılamıyorsa elektrofizyolojik çalışma yapılmalıdır. Negatif bir çalışma sonucu hastanın yakınmalarının ritm problemi ile ilişkili olmadığını ekarte ettirmez.

ANİ KARDİYAK ÖLÜM

Ani kardiyak ölüm ritm bozuklukları, akciğer atardamarı veya koroner arterlere embolizasyon,ani dolaşım yetmezliği ve inmelere bağlı olarak gelişebilir. Doğumsal kalp hastalığı varlığında ani ölümlerin %65-75’I ritm problemlerine ikincil olarak gelişemektedir.

Fallot tetralojisi vakalarında ameliyat sonrası görülen ani ölümlerin en önemli nedeni karıncık taşikardisidir. Bu hastalarda ani ölümden bir çok faktörün sorumlu olduğu düşünülmektedir. En önemli risk faktörleri ise; QRS: >180 milisaniye,  pozitif geç potansiyeller, egsersizle ortaya çıkan VT, akciğer atardamar kapağında yetmezlik,  sağ ventrikül fonksiyonlarındaki bozuluklar, geç ameliyat yaşı ve birden fazla operasyon öyküsüdür. Bir çalışmada ani kardiyak ölümün en sık görüldüğü   hastalıklar Fallot tetralojisi, D-transpozisyon, aort kapak stenozu ve koarktasyon olarak bildirilmektedir.  Bu hastalık gruplarında takip süresi arttıkça ani ölüm oranı da artmaktadır.

Kalp karıncıklarında fonksiyon bozukluğu,  intraatrial reentrant taşikardi,  ciddi karıncık aritmisi,  bayılma veya benzeri yakınmalar  ani kardiyak ölüm için en önemli risk faktörleridir. Bazı antiaritmiklerin (klas IA ve 1C) proaritmik etkileride risk faktörü olarak değerlendirilmelidir.  İART varlığında ani ölüm riski dört kat daha fazladır.

Postoperatif Hastalarda Kalıcı Kalp Pili ve Defibrilatör İmplantasyonu

Ameliyat sonrası dönemde hasta  sinüs sendromu kalp kulakçıklarında uygulanan cerrahiler sonrası sık olarak gözlenir. Bu hastalarda kavşak ritmi günün % 25’inden daha fazla gözleniyorsa, en düşük kalp hızı <30 atım/dk veya >3.5 saniyeden uzun duraklama varsa kalıcı kalp pili implantasyonu uygulanmalıdır. Taşikardisi antiaritmik ilaçlarla kontrol edilemeyen ve radyofrekans kateter ablasyonun uygun yada başarılı olmdığı vakalarda antitaşikardik kalıcı kalp pili implantasyonu oldukça yararlı olabilir. Hemodinamik yönden sekeli kalan hastalarda çift odacıklı kalıcı kalp pilleri seçilmelidir. Kalpte delik varsa damar yoluyla uygulama uygun değildir.

Kalıcı kalp pili implantasyonundan önce hastanın daha önce geçiridiği ameliyatlar gözden geçirilmeli, ekokardiyografik inceleme ile delik, kapak darlık ve yetmezliklerinin yanında kalp boşluklarının büyüklükleri ve fonksiyonları değerlendirilmelidir.  Bu hastalarda kalp boşluklarının yapısının sıklıkla değişmiş olması ve kapak yetmezlikleri nedeniyle aktif sabitleme sağlayan elektrodlar kullanılmalıdır.  Kalbin dışından cerrahi yolla yapılan uygulamada steroid salgılayan, bipolar elektrodlar seçilmelidir.

Defibrilatör implantasyonu antiaritmik veya radyofrekans kateter ablasyonla kontrol altına alınamayan bayılma veya kalp durması ile karakterize karıncık taşikardisi ve fibrilasyonunda uygulanmalıdır. Kalp yetmezliği ve yavaş kalp atımı bulunan hastalarda çift odacıklı sistemler tercih edilmelidir.  Fontan operasyonlu hastalarda ise transvenöz uygulama münkün değildir.

Elektrofizyolojik Çalışma ve Radyofrekans Kateter Ablasyon

Elektrofizyolojik çalışma nadiren gereklidir. Bradiaritmili hastalarda yüzey EKG, 24 saatlik ambulatuvar EKG, egsersiz  testi ve transtelefonik EKG ile tanı konulabilir. Tanıya yönelik çalışma özellikle kalp karıncıklarını ilgilendiren ritm bozuklukları yönünden risk taşıyan hasta gruplarında, özellikle ameliyat edilmiş Fallot tetralojili vakalarda gerekebilir. Bu hastalarda tanısal kardiyak kateterizasyon gerektiği durumlarda elektrofizyolojik çalışma da planlanabilir. Bu grup hastalarda bayılma, baş dönmesi veya resusite edilmiş kalp durması öyküsü varsa kesinlikle yapılmalıdır. Bazı durumlarda antiaritmik ilaç tedavisinin etkinliğini konrol etmek için tanısal elektrofizyolojik çalışmalar yapılabilir.

Radyofrekans kateter ablasyon özellikle intraatriyal reentrant taşikardi  tedavisinde kullanılır. Bu taşikardi sıklıkla antiaritmik tedaviye yanıt vermediği için ablasyon sıklıkla gereklidir. Bu taşikardinin oluşumunda nedbe dokusu, yamalar ve doğal yapılar önemli rol oynar ve klasik haritalama yöntemleri ile reentrant halkanın yapısını belirlemek ve başarılı bir ablasyon uygulaması oldukça zordur. Bu yöntemle başarılı bir uygulama sonrasında bile tekrar taşikardi gözlenebilir. Bu nedenle üç boyutlu elektroanatomik haritalama yöntemleri  devreye girmiştir. Bu yöntemlerle taşikardinin reentrant  halka/halkaları tam olarak belirlenerek ablasyonla blok hattı oluşturulur.

Genel durumu bozmayan karıncık taşikardilerinde radyofrekans kateter ablasyon uygulanabilir.  Klasik haritalama yöntemlerinin yanında son yıllarda üç boyutlu elektroanatomik haritalamanın kullanıldığıda bildirilmektedir. Başarı şansı % 70 ve üzerindedir. Ciddi pulmoner yetmezliği ve buna bağlı sağ karıncık fonksiyon bozukluğu olan vakalarda seçilecek tedavi yöntemi pulmoner kapak değişimi olmalıdır.