- Kalp kulakçıkları arasında yer alan delikler (Atriyal septal defekt:ASD) en sık görülen doğumsal kalp hastalıklarındandır. Tüm doğumsal kalp hastalıklarının %7’sini oluşturur.
- Hastalarda en sık görülen bulgu üfürümlerdir. Birçok hastada şikayete neden olmayan iyi huylu bir kalp rahatsızlığıdır.
- Bu hastalarda delik kapatılmadığı zaman sağ karıncıktaki büyümeye, akciğer basıncında artma ve ritm bozuklukları eklenir.
- Genç erişkinlerde sağ karıncığın yükünü arttıran ASD’ler kapatılmalıdır.
- Açık kalp ameliyatı ASD’de klasik ve güvenilir tedavi yöntemi olarak kabul edilse de, başta göğüs kafesinin kesilmesi ve yapay dolaşım gerektirmesinin oluşturabileceği olumsuzluklar, ve hastanede daha uzun kalış süresi olmak üzere ameliyatın belirli yan etkileri vardır.
- İnsanlarda sekundum ASD’lerin transkateter yolla kapatılması konusundaki ilk deneyimler ise 1976’da King ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Nitinol bazlı cihazların ilk uygulamaya girmesi 1990 yılların ortasında başlamış ve hasta sayısında bir patlama yaşanmıştır.
- Günümüzde uygulanmakta olan cihazlar ise çok çeşitlilik göstermektedir. Bunlar arasında en sık kullanılan cihazlar nitinol bazlı cihazlardır.
- Bu cihazlar kendi kendine genişleyerek şekil alan, deliği ortalayan, nitinol tellerden oluşan çift diskten yapılmıştır. İki diski ortada küçük silindirik bir bel birleştirir. Sol ve sağ kulakçıkta bulunan diskler cihazın bel kısmından 5-7 mm daha geniştir (Şekil 1).
- Bu tür cihazların en önemli özelliği taşıyıcı telden çözülmeden önce sayısız kez pozisyonunun değiştirilebilmesi veya tamamen çıkarılabilmesidir.
- Ayrıca deliğin içinde stent görevi görerek en iyi şekilde tıkanmasını sağlar. Diğer avantajları ise oldukça küçük uzun kılıf kullanılarak uygulanabilmesidir. Kolay uygulama tekniği, küçük kenarları olan daha büyük delikleri kapatabilme özelliği, çok düşük komplikasyon riski ve gerektiğinde tamamen geri çekilip tekrar uygulanabilme özellikleri nedeniyle bu cihazlar özellikle çocuklarda güvenle uygulanabilmektedir.
Şekil 1. Amplatzer Septal Oklüder. Cihaz nitinol tellerden oluşmuştur. Orta kısmı ASD’yi kapatırken sol ve sağ diskler yerinden ayrılmasını engeller.
Transkateter ASD Kapatılması Kimlere Yapılır?
Bu tedavi şekli cihazların kolay uygulanması, yan etkilerinin giderek azalması nedeniyle giderek artmaya başlamıştır. Hastalarda aşağıdaki kriterler mevcutsa:
- ASD çapının >6-7 mm olması
- Deliğin etrafında cihazın tutunacağı yeterli miktarda kenarın olması
Transkateter ASD Kapatılması Kimlere Yapılmaz?
- Sinüs venozus tipi ASD’ler
- Primum ASD’ler
- Cerrahi tedavi gerektiren diğer kalp hastalıkları ile birlikte olan sekundum ASD’ler
- Ciddi pulmoner hipertansiyon
Kapatma Öncesi Ekokardiyografk İnceleme: Nelere Dikkat Edilmeli?
- Transtorasik Ekokardiyografi: Bu normalde yapılan ekokardiyografik incelemenin diğer adıdır. ASD bulunan hastalarda bu inceleme son derece önemlidir. Transtorasik parasternal incelemede ASD varlığı ve renkli ekokardiyografi ile kanın geçiş yönü ve miktarı belirlenir.
- Ancak bu pozisyonda ASD’nin çapı ve rimlerin büyüklükleri iyi görüntülenemez. Bunun için subkostal ekokardiyografi yapılmalıdır. Bu pozsiyonda karının üst kısmından kalp net bir şekilde görüntülenebilir.
- Rutin ekokardiyografik incelemeler bitirildikten sonra deliğin kenarındaki rimlerin uzunlukları, iki boyutlu eko ve renkli Doppler ile ASD’nin çapı, bölmenin toplam uzunluğu belirlenir. Bu değerlendirmeler birkaç düzlemde yapılmalıdır. (Şekil 2). Bu incelemeler sırasında kenarlardan birinde yetersizlik olması durumunda işlemin yapılması mümkün değildir. Bunun dışında keanrlardaki dokular yeterli olsa da çok büyük delik varsa işlem yapılmayabilir.
- İleri derecede anevrizma oluşumu, çoklu delik varsa işlemin yapılıp yapılmayacağına hastanın yaşı, bölmenin toplam boyutlarına bakılarak karar verilmelidir.
- Ciddi akciğer atardamar tansiyon yüksekliği (pulmoner hipertansiyon) bulgusu varsa işlem yapılmamalıdır.
- Göğüs duvarından yapılan ekokardiyografide elde edilen görüntüler ile yeterince bilgi edinilemiyorsa yemek borusundan (transözefagial) ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır.
- Transtorasik ekokardiyografi incelemede 30 mm’den küçük, 5 mm’den daha fazla kenar dokuları olan ASD’ler kapatılmaya uygundur.
Şekil 2. Subkostal Ekokardiyografide ASD. Soldaki resimde dört boşluk, sağdaki resimde ise bikaval pozisyonda ASD ve rimler görülmektedir. Bu hastanın transtorasik incelemesi deliğin transkateter yöntemle kapatılabileceği kanısını oluşturmaktadır.
ASD Cihazlarının Uygulama Yöntemleri
- Anestezi: İşlem transözefagal ekokardiyografi eşliğinde yapılacaksa genel anestezi ve trakeal entübasyon gereklidir.Transtorasik ekokardiyografi veya intrakardiyak ekokardiyografi ile uygulamada ise sedasyon veya entübasyon olmaksızın genel anestezi yeterlidir.
- Kateterizasyon: Anestezi uygulamasından sonra her iki kasık bölgesi hazırlanır. Sağ kasıktan toplardamara kılıf yerleştirilir. Sağ kalp ve sol kalp kateterizasyonu ile basınçlar ve kan örnekleri alınarak hemodinamik değerlendirme yapılır. Özellikle akciğer atardamar basıncı ve delikten geçen kanın miktarı belirlenmelidir.
- Ekokardiyografik İnceleme (Şekil 3): Renkli Doppler ile ASD çapı ölçülmelidir,kenarların uzunluklarının yanında yapıları ve anevrizmatik bölgelerde dikkatlice değerlendirilir. İlave deliktler ve varsa büyük olan delikte uzaklıkları gözden geçirilmelidir. İntrakardiyak ekokardiyografi ile de işlem uygulanabilir. Bu inceleme intrakardiyak ekokardiyografi (İKE) kateteri kullanılarak yapılabilir. Sol kasık toplardamarından bir kılıf yoluyla İKE kateteri sağ atriyuma kadar ilerletilir. Bu kateter dışarıdan kontrol edilerek gerekli pozisyonlarda görüntüleme yapılır.
Şekil 3. Transözefagal Ekokardiyografi. Solda dört boşluk, ortada bikaval ve sağda aortik pozisyon. Deliğin kenarlarının uygun yapıda olduğu görülmektedir.
- Balon İle Gerilmiş Çapın Bulunması: Ekokardiyografik inceleme ile transkateter kapatma işlemine uygun olduğu düşünülen hastalarda balon kateter ile ASD’nin gerilmiş çapı bulunmalıdır (Şekil 4). Bu işlem için 24 veya 36 mm çapında balon kateterler kullanılmalıdır. Balon deliğin olduğu bölgeye ilerletilir. Uygun pozisyonda olduğu düşünüldüğü zaman balon şişirilir. ASD’ye bağlı gerilme görüldüğü yerdeki çapı ölçülür (Şekil 4)
Şekil 4. Balon şişirilerek gerilmiş çapın saptanması
- Cihaz Seçimi: Gerilmiş delik çapı saptandıktan sonra cihaz büyüklüğü seçilmelidir. Bunun için kenarların yapısı ve uzunlukları, bölmenin toplam uzunluğu önemlidir. Kenarlar yapısal olarak zayıfsa 2 mm daha büyük cihaz seçilmelidir. Cihazın toplam çapı bölmenin ölçülen büyüklüğünden en az 3-4 mm daha küçük olmalıdır. Özellikle kenarların yeterli büyüklükte ve yapıda olduğu durumlarda ASD’in gerilmiş çapının balon ile bulunmasına gerek olmayabilir.
- Cihazın yerleştirilmesi: Uygun cihaz çapı belirlendikten sonra bırakma teline vidalanır ve vida sistemi kontrol edilir. Daha sonra cihaz yükleme sistemine alınır. Cihaz kılıfın ucuna kadar ilerletilir, daha sonra önce sol kulakçık diski, ve kontroller sonrası sağ kulakçık diski açılır. Transözefagal ekokardiyografi ile cihaza bağlı bir bası olup olmadığı, cihazın uygun pozisyonda olduğu saptanır (Şekil 5).
Şekil 5. Transözefagal Ekokardiyografide sol disk (solda) ve Sağ Diskin Açıldıktan Sonra (sağda) Görüntüsü
- Cihazın Bırakılması: Ekokardiyografik kontrollerden sonra bırakma teli saat yönünün aksine çevrilerek cihaz bırakılır. Bu işlemden sonra cihazın pozisyonu hafifçe değişir. Ekokardiyografi ile cihazın pozisyonu, delikten kan geçişi ve çevre dokulara bası değerlendirilir. Ritm kontrolü yapılır. Bu incelemelerde bir sorun yoksa kılıflar çekilerek işleme son verilir.
- Değişik Yöntemler: Geniş olan ve kenarları sınırda olan hastalarda değişik kapatma yöntemleri denenebilir. Son birkaç yıl içinde büyük deliktlerin kapatılması için 40 mm’ye kadar büyüklükte cihazlar geliştirilmiştir. Hastaların önemli bir kısmında birden fazla delik bulunur. Birbirine yakın olarak yerleşmiş deliklerden büyük olanından geçilerek hafif büyük cihaz kullanılmasıyla tüm delikler kapatılabilir. Ancak deliktler arasında 6-7 mm’den fazla mesafe varsa ikinci bir cihaz kullanılması gereklidir.
- Genel: Anesteziye bağlı sorunlar, kontrast maddelere allerjik reaksiyon, hava veya pıhtı embolisi, giriş yerindeki damar sorunları, kalpte delinme, kap zarında sıvı toplanması çok nadir olarak gelişir.
- Cihaz embolizasyonu: % 0.55 oranında görülür. Embolize olan cihazı çıkartmak için gerekli donanımlar bulundurulmalıdır. İşlemi yapan merkezin bu konuda deneyimi ve gerekli donanımı olmalıdır.
- Ritm Sorunları: Kateter travması veya cihazın basısına bağlı kalp iletiminde sorunlar olabilir. Cihaz basısına bağlı II. Derece tip II ve III. Derece AV bloklarda blok kısa sürede düzelmiyorsa cihazın kılıf içine alınarak işleme son verilmesi veya daha küçük bir cihaz denenmesi gerekebilir
- İşlemden sonra hasta EKG monitorizasyonu ile izlenmelidir. Giriş yerlerinin kanama yönünden kontrolü son derece önemlidir.
- Hasta ertesi gün EKG ve ekokardiyografik incelemeler yapıldıktan sonra bir sorun yoksa taburcu edilebilir. Birkaç gün evde istirahat sonrasında günlük aktivitelerine dönebilirler.
- 6 hafta süreyle darbe almanalarına neden olan durumlardan ve temas sporlarından (karate, boks, güreş, halter gibi) kaçınılmalıdır.
- 6 ay süreyle 3-5 mg/kg/gün aspirin kullanılması ve endokardit profilaksisi önerilir.
- Kontroller işlemden 1, 3, 6 ve 12 aylarda yapılır. Bu kontroller sırasında fizik inceleme, EKG, telekardiyogram, ekokardiyografi ve 24 saatlik Holter monitorizasyonla izlenmelidir. Daha sonraki kontroller yıllık aralıklarla yapılmalıdır. İlk Holter monitorizasyonda ritm problemi saptanmadıysa sonraki kontrollerde tekrar edilmesine gerek yoktur.
- Ekokardiyografik olarak cihazın bölmeyle olan ilişkisi ve çevre dokulara bası olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ayrıca renkli Doppler ile geçiş varlığı kontrol edilmelidir.
- Nitinol bazlı cihazlara bağlı trombüs oluşumu son derece nadirdir.
- Kulakçıktan kaynaklanan erken atımlar oluşabilir veya varsa sayıca artabilir. Gerekirse çeşitli ilaçlar verilerek şikayetler azaltılabilir. Karıncıklardan kaynaklanan erken atımlar, blok nadirdir.
- İmplantasyonda sonra enfeksiyon çok nadirdir, ancak 6 ay süreyle endokardit profilaksisi gereklidir.
- Erozyon oluşmasının nedeni olarak büyük cihaz kullanılmasının neden olduğu ileri sürülmektedir. Erlken dönemde sıklıkla ekokardiyografi olarak belirtileri gözlenebilir.
- Bazı hastalarda migren ataklarının ortaya çıktığı veya varsa arttığı görülebilir. Bu tür yakınmalar zaman geçtikçe azalma eğilimindedir.
- Nikel allerjisine bağlı döküntü ve benzeri allerjik reaksiyonlar nadir olarak izlenir.
Özellikle ameliyat edilmiş Fallot tetralojili vakalarda önceden uygulanan şanta bağlı sağ ve sol akciğer atardamarı darlıkları gelişebilir. Bu darlıkların tedavisinde balonların yanında stentler sıklıkla kullanılır. Fontan veya Rastelli ameliyatı gibi cerrahi işlemlerde konduitlerde oluşan daralmalar stentlerle tedavi edilebilir.
Belirgin soldan sağa şanta bağlı kalp yetmezliği, sol karıncık dilatasyonu olan hastalarda uygulanabilir. Çoklu küçük müsküler VSD’lerde uygulanamaz.